MODELO AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO

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AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO

Srs. Pais / Responsáveis oferecemos o tratamento dentário gratuito.

Para obtermos melhor resultado no tratamento é necessário o preenchimento das

informações abaixo relacionadas:

1 - Há quanto tempo mora no Panamá? ___________________________________________

2 -  Que tipo de água usa na sua casa ?  ____________________________________________

3 -  Há quantos anos você usa esse tipo de água em sua casa? __________________________

4 -  Seu filho está fazendo algum tratamento médico ?  ________________________________

5 - Que tipo de tratamento ______________________________________________________

6 – Seu filho é alérgico ?                                                                                       (   ) Sim           (   ) Não

7 – Seu filho tem problemas de coração ?                                                         (   ) Sim          (   ) Não

8 – Tem problemas de sangramento ?                                                               (   ) Sim          (   ) Não

9 – Já tomou anestesia para tratamento dentário ?                                        (   ) Sim          (   ) Não

10 – A anestesia provocou algum problema ?                                                  (   ) Sim          (   ) Não

11 – Seu filho tem algum outro problema ?                                                     (   ) Sim          (   ) Não

12 – Que tipo de problema ? _____________________________________________________

CAMPO RESERVADO PARA PAIS E RESPONSÁVEIS

Eu, __________________________________________________________________________

(    ) Autorizo       (    ) Não autorizo o (a) menor  _______________________________________

ASSINATURA DENTISTA  / DATA

ASSINATURA PAIS / RESPONSÁVEIS / DATA

_________________________________________________, fazer o tratamento dentário oferecido pelo PSF da cidade do Panamá, inclusive as extrações dentárias necessárias.