O Sistema Digestório Clinica Cirúrgica

SISTEMA DIGESTÓRIO[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4][pic 5][pic 6]

FONTE DAS IMAGENS E TEXTO: FOSSUM (2015)

DILATAÇÃO VÓLVULO-GÁSTRICA

Definições

• Alargamento do estômago sendo associado à rotação em seu eixo mesentérico;
• A dilatação simples se refere ao estômago apenas aumentado de tamanho seja por ar ou espumo, porém nesse caso este órgão não se encontra mal posicionado;
• O termo dilatação é quando um órgão ou estrutura é esticado além de suas dimensões normais, enquanto dilação é o ato de esticar uma cavidade ou um orifício;

Considerações

• É considerada uma condição aguda com uma taxa de mortalidade de 20 a 45 % em animais tratados;
• Acredita-se que o aumento do volume gástrico é associado à obstrução funcional ou mecânica da saída gástrica;
• As causas iniciais são desconhecidas, mas uma vez que há a dilatação, há prejuízo nos meios fisiológicos de remoção de ar (eructação, vômito, esvaziamento pilórico) devido à obstrução;
• O gás provavelmente é oriundo de aerofagia, mas fermentação bacteriana de carboidratos, difusão da corrente sanguínea e reações metabólicas podem contribuir para este quadro;
• A secreção gástrica normal e a transudação de fluidos para dentro do lumen gástrico secundárias a congestão venosa contribuem para o acumulo de fluidos;
• Alguns fatores como exercício após grandes refeições de comida altamente processada e água podem contribuir;
• Irish Setters alimentados com um único tipo de alimento podem estar predispostos a essa condição;
• A adição de comida de mesa ou enlatados pode diminuir a incidência;
• Grandes volumes de alimento por refeição contribuem para a incidência;
• Outras predisposições incluem anatomia, íleo (síndrome de obstrução intestinal), trauma, distúrbios primários de motilidade gástrica, vômito e estresse;

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RECOMENDAÇÕES

• Fatores predisponentes incluem machos, idade mediana, baixo peso, que recebem grandes volume de alimento por refeição, que comem grandes volumes em uma única refeição por dia, alimentam-se rapidamente, bacia elevada (promove aerofagia) e temperamento medroso; anatomicamente possuir um tórax profundo e estreito pode mudar a relação entre o estômago e o esôfago prejudicando assim a habilidade de eructação;
• Sobre a gastropexia profilática, esta é recomendada caso o cão tenha passado por esplenectomia; alguns autores relatam que após estre procedimento há uma perda na estabilização gástrica pelo ligamento gastroesplênico, porém essa recomendação é controversa;
• Cães de trabalho militar (maior probabilidade de novembro à janeiro);
• Dados de pressão atmosférica do dia anterior também estariam associados;[pic 8]

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• A distensão do estômago comprime a veia cava caudal e a veia porta, dessa forma, há diminuição do retorno venoso e também do débito cardíaco, causando isquemia do miocárdio. Assim, a pressão venosa central, o volume sistólico, a pressão arterial média e o débito cardíaco ficam reduzidos;
• Os choques obstrutivos e as perfusões inadequadas afetam vários órgãos como rins, coração, pâncreas, estômago e intestino delgado;
• Arritmias cardíacas podem ocorrer principalmente em cães com necrose gástrica;
• Aumento das concentrações séricas de troponina foi estudada como marcador de dano cardíaco por fator depressor miocardial, reconhecida nesses cães;
• A alta taxa de mortalidade mesmo após a correção da DVG se dá pelos inúmeros danos teciduais causada pela injúria de reperfusão (estudos recentes com Lazaroides antioxidantes de remoção radical);
• DVG parcial ou crônica pode ocorrer e geralmente é uma síndrome progressiva, sem risco de vida e pode estar associada a sinais como vômito, anorexia e/ou perda de peso; esses cães podem ter sinais crônicos e intermitentes, pois o mal posicionamento pode ser intermitente ou crônico, além disso, as radiografias podem apresentar um falso negativo por este motivo.

Predisposição

• Primariamente em cães de peito largo e profundo (como Great Dane, Weimaraner, São Bernardo, Pastores Alemães, Gordon Setters e Irlandeses, Doberman, Pinscher), porém já foi relatado em raças pequenas e também em gatos;
• SharPeis e Basset Hounds podem ter uma incidência e risco aumentados dentre as raças de porte médio;
• Pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum em animais de meia idade ou mais velhos;
• A razão entre profundidade e largura torácica é correlacionada como fator de risco.

Histórico

• Pode ter histórico de abdome timpânico e progressivamente distendido (o proprietário pode encontrar o animal em decúbito, deprimido e com o abdome distendido);
• O cão pode aparecer com dor e pode permanecer com as costas arqueadas como reflexo da dor abdominal;
• Ânsia não produtiva, hipersalivação e inquietação são comuns.

Exame físico

• A palpação abdominal abdominal pode ser dificultada em cães muito musculosos ou obesos, porém graus variados de timpanismo e aumento abdominal podem ser observados;
• Ocasionalmente é possível palpar esplenomegalia;
• Os sinais clínicos incluem pulso periférico fraco, taquicardia, TPC aumentado, mucosas pálidas e/ou dispnéia – associar a sinais de choque.

Diagnóstico por imagem

• Radiografias diferenciam dilatação simples de vólvulo e a descompressão deve ser feita antes do exame;
• Projeção DV (VD pode levar à aspiração) e LL direita são preferíveis (facilita o preenchimento do piloro que estará deslocado com ar ajudando na identificação);
• O ar abdominal livre sugere ruptura gástrica e ar dentro da parede do estômago indica necrose – cirurgia imediata.[pic 10]

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Alterações laboratoriais

• Hemograma completo traz poucas informações, porém pode haver trombocitopenia pela CID do choque;
• Hipocalemia é mais comum, mas as concentrações de K podem estar normais ou elevadas;
•         Acidose metabólica e aumento de ácido lático podem estar presentes devido a estase vascular, porém alcalose metabólica por sequestro de ions H no lúmen gástrico pode compensar a acidose fazendo com que o pH sanguíneo se torne normal (distúrbio acido-basico misto);
• A hipoventilação devido a compressão gástrica sobre o diafragama e consequente diminuição da complacência respiratória pode ocorrer e ocasionar acidose respiratória (obs: a administração rotineira de bicarbonato não é adequada)
• Prognóstico pode ser sugerido a partir da mensuração de lactato no plasma, que em volumes maiores (> 6 mmol/L) pode estar associada a necrose gástrica e mau prognostico.

Diagnóstico diferencial[pic 12]

 Os tubos gástricos frequentemente podem ser passados mesmo em animais com quadros de vólvulo! Portanto, não é um método de diagnóstico.

• A dilatação gástrica simples, ou seja, sem vólvulo ocorre geralmente em filhotes por comerem demais e raramente tratamento é necessário;
• Vólvulo do intestino delgado também resulta em abdome timpânico e aumentado (diferenciar em radiografias);
• Torção esplênica primária pode causar dor abdominal aguda, mas não há distensão abdominal;
• Hernia diafragmática pode produzir sinais clínicos semelhantes, principalmente se envolver o estômago;
• Ascite causa distensão abdominal, portanto onda de fluido deve ser sentida no teste de balotamento.

Conduta médica

• Estabilização
• Fluidoterapia: isotonicos (90 mL/kg/hora), SSH 7% (4 a 5 mL/kg durante 5 a 15 min), hetamilo (5 a 10 mL/kg durante 10 a 15 min) ou mistura de 7,5% de salina  e hetamilo (consultar livro para diluição);
• Antibioticoterapia de amplo espectro (cefazolina, ampicilina + enro)
• Oxigenioterapia (insuflação nasal ou mascara);
• Descompressão gástrica durante o inicio da terapia de choque percutaneamente com cateter de grande calibre e pequeno trocarte ou por tubo estomacal; Em seguida enxaguar o estomago com agua morna (tubo), pois é comum a redilatação após a retirada do tubo;
• Sangue no fluido estomacal pode indicar necrose;
• Se o tubo gástrico ainda não puder ser passado e a cirurgia imediata impedida, realizar gastrostomia temporária (gastropexia por tubo) para descompressão (porem a técnica não é recomendada); se feito percutaneamente há alto risco de peritonite caso o estômago saia do tubo, portanto não se deve inserir a sonda de foley se o estomago não estiver colado na parede abdominal.
• Animais com tubo estomacal (introduzido oralmente) que ainda não podem passar por cirurgia podem ser submetidos a abordagem por faringostomia para que ele não mastigue o tubo até que o procedimento cirúrgico seja feito.

Tratamento cirúrgico

• É feito após a estabilização e descompressão. A rotação de um estômago mesmo que não mais distendido interfere na irrigação gástrica e pode potencializar a necrose gástrica.

Conduta pré operatória

• Vide “conduta médica”;
• Corrigir distúrbios eletrolíticos e acido-basicos significativos;
• Ventilação pode estar dificultada devido dilatação do estomago;
• Monitoração com ECG com tratamento com lidocaína em caso de arritmias (taquicardia ventricular).

Anatomia cirúrgica

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