Permissão Para Trabalho em Altura

PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

Identificação do local e envolvidos
Local:		Hora início:
Data:		Nº de pessoas na atividade:
Hora:		Mão de obra:	(     ) Interna     (     ) externa
Responsável:		Rubrica:
Executante:		Rubrica:
Supervisor:		Rubrica:

Equipamentos utilizados na execução da tarefa
(     ) Escada	(     ) Andaime
(     ) Plataforma de elevação	(     ) Cesto aéreo
(     ) Outros:

Equipamentos de proteção utilizados pelo trabalhador
(     ) Cinto de segurança	(     ) Talabarte de posicionamento
(     ) Talabarte em Y	(     ) Óculos de segurança
(     ) Luva de segurança	(     ) Protetor auricular
(     ) Mosquetão	(     ) Capacete
(     ) Trava quedas – Corda 12 mm	(     ) Andaime
(     ) Trava quedas – Cabo de aço 8 mm	(     ) Botinas de segurança
(     ) Outros:

Verificações a observar antes do início das atividades
Descrição dos itens	Sim	Não	N/A
Foi realizado o planejamento da atividade e a Análise Preliminar de Risco - APR?
Os envolvidos estão em condições de saúde e psicológicas para realizar a atividade?
O trabalhador é treinado e está autorizado a realizar o serviço?
A área ao entorno do trabalho está isolada, identificada e sem risco de acidente?
Existe sinalização no local informando sobre os riscos?
Foi realizada a verificação visual das condições dos equipamentos?
Os pontos de ancoragem oferecem condições de resistência?
Todos os envolvidos estão em condições para executar o trabalho?
Todos estão de acordo para executar o trabalho?
Foi observado e planejado sistema de resgate caso necessário?
As condições climáticas estão favoráveis para a execução da atividade?
Todos os campos estão preenchidos e assinados pelos envolvidos neste trabalho?

Encerramento da permissão para trabalho em altura
Data:		Hora final:
Responsável:
Executante:
Supervisor: