A Assistente Comercial

CLARA9 AO DE SAUDE[pic 1][pic 2][pic 3]

□ AGREGADO        □DEPENDENTE[pic 4]

INFORMA(,OE.S IMPORTANTE.S

1. NO PREE.NCH/MENTOOE.STA OECLARA(,AO,0 CONSUM /DOR TE.MA OP(,AO_DE. SER ORIE.NTADO, SEM ONUS FINANCE/RO, PORUM MEDICO /NDICADO PE.LA OPE.RADORA, OU PORUM DE.SUA CONFIAN(,A, CASO EM OUE.AS DE.SPE.SAS COM HONORARIOS SE.RAO DE.SUA /NTE.IRA RE.SPONSABILIDADE..
2. A DE.CLARA(,AO DE. SAUDE. TE.M POR OBJE.T/VO REGISTRAR A EX/STE.NC/A DE. DOE.N(,AS E. LE.S6ES PREE.XISTENTE.S, COMO SE.NOD AOUE.LAS E.M QUE O CONSUMIDOR TE.NHA CONHE.CIMENTO NO MOME.NTO DA ASS/NATURA DO CONTRATO, EM RELA(,AO A SI PROPRIO OU A OUALOUER DE SE.US DEPE.NDE.NTE.S.
3. HAVENDO DECLARA(,AO DE.DOENyAOU LE.SAO PREEXISTENT£ , SER.AO OFE.RECIDAS DUASOP(,6ES:

1. CDBE.RTURA PARC/AL TE.MPORARIA

0  PROPONENT£. NAO TE.RA DIRE /TO   AOS PROCE.DMI  E.NTOS DE  ALTA COMPLEX/DAD E., CIRURGICOS OU  LE.ITOS DE. ALTA TECNOLOGIA  RELACIONADA  A DOE.N(,A OU LE.SAO DECLARADA, PELO PE.RIODO DE.720 DIAS.

1. AGRAVO

ACRESCIMO NO P_RE(,O ME.NSAL DO PLANO PARA QUE.0  PROPONENTE TE.NHA DIRE/TO ACOBERTURA COMPLE.TA DA DOE.NyA OU LE.SAO PR E.E.XIST EN.  TE.DECLARADA. APOS OS PRAZOS DE CARE.NC/AS CONTRATUAIS .

1. NE.NHUMA  COBERTURA   PODERA  SER NEGADA  AO CONSUMIDOR PARA  DOE.N(,AS  OU  LE.SOE.S  PR E.E.XSI  TENTE.SNAO  DE.CLARADAS,  ATE QUE. A OPERADORA  APRE.SE.NTE  AS PROVAS CONCRETAS JUNTO A ANS DE. QUE O CONSUMIDOR OM/TIU A OOEN(,A OU LESAO NO PREE.NCH/MENTO OESTA· OECLARA9AO. ATE DEC/SAO DA ANS NAO HAVERA SUSPENSAO DOCONTRATO NEM DO ATEND/ME NTO .
2. .  A  OMISSAO OE INFORMA(,AO  SOBRE A  EX/ST E.NC/A DE  DOEN(,A OU  LESAO PREEXISTENTE  DA DUAL O  CONSUMIOOR SAISA SER PORTADOR NO  MOME.NTO  DO PREE.NCH/MENTO OE.SSA DE.CLARA9AO, OESOE. QUE COMPROVAOA JUNTO A ANS, PODE. ACARRE.TAR A SUSPENSAO OU O CANCE.LAME.NTO 00 CONTRATO . NE.SSE. CASO. 0 CONSUM/DOR SERA RES. PONSAV EL PELO PAGAMENTO DAS DE.SPESAS REALIZADAS COMO TRATAMENTO DA DOENyA OU LE.SAO OM IT/DA, A PARTIR DA DATA EM QUE T/VER RECEBIDO COMUNICAOO OU NOTIFICAyAO DA OPERADORA ALE.GANOO A EX/STE.NC/A DE.DOEN9A OU LE.SAO PRE.EXISTENTE NAO DE.CLARAOA.

[pic 5]

• OPT£/ PORSER ORIENTADO PDR MEDICO IND/CADO PE.LA INTE.RMEDICA NO PREE.NCH/MENTO DE.STA DE.CLARAyAO DE SAUDE..
• DISPENSE/ A PRESEN.  yA   DO MEDICO ORIE.NTADOR.

PERG UNTAS A SERE.M RESPO ND/DAS "SIM " OU "NAO' DE PROPRIO PUNHO PELO PROPONENT£ ( TITULAR OU AGREGAOOOU DEPENDENT£.OU REPRESENTANTE LEGAL)	RESPONDER "SIM" OU "NAO"
01	RE.ALIZA CONSULTAS MEDICAS RE.GULARME.NTE?
02	REALIZA EXAMES REGULARMENTE?
03	ESTA AFASTADO DESUAS ATIVIDADE.S PRO FISSIONAIS PORMOT/VO DE DOE.N(,A OU AC/D ENTE DE TRABALHO?
04	ESTA ATUALMENTE EM TRATAMENTO MEDICO?
OS	SOFRE. DOEN(,A PROF/SS/ONAL (TENDINITE, ETC.)?
06	OOEN(,AS DOS OLHOS {MIOPIA, ASTIGMATISMO, HIPERMETROPIA, CERATOCONE, CATARATA, GLAUCOMA, PROBLEMAS OU ALTERACOE.S DE RETINA. ENTRE OUTRASI? USA 6CULOS OU DUTRO TIPODE LENTE.CORRETIVA?
07	OOENyAS DOSOUV/DOS. NARIZOU GARGANTA (0/MINUl(,AO DA AUDl(,AO, POL/POS. TUMORES, DE.SVIO DE SE.PTO. PROBLE.MAS DE ADE.NO/DE. ENTRE OUTRASJ?
08	DOEN(,AS PULMONARES (ASMA, BRONOUITE,EN.  FISE.MA, E.NTRE OUTRASJ?
09	DOE.NyAS DA PELE.(PSORIASE, DERMAT/TES. ENTRE OUTRAS)? SOFRE OE ALERGIA?
10	DOEN9AS DO APARELHO CARD /0 -C/RC ULA TO R/0 (PRESS.AO ALT A, ANGINA.INFARTO, DERRAMES. ENTRE OUTRAS)?
11	DOENy AS DAS VE/ASOU ARTER/AS (VARIZES. TROMBOSES.HEMORROIDAS, ANEUR/SMA, ENTRE OUTRAS)?
12	OOEN(,AS DO APARE.LHO DIGEST/VO (ESOFAGO, ESTOMAGO, FIGADO. VES/CULA BIL/AR, PANCREAS, INTESTINOS, HERNIAS, ENTRE. OUTRASJ?
13	OOEN(,AS RENAIS OU DA BEX/GA (CALCULOS, INFEC96ES DOSRINS. NE.FR/TES, ENTRE OUTRAS)?
14	DOENCAS E.NDOCRINASOU METABOL/CAS (DIABETES, TIRE.0/D E, OBESIDADE MORBIDA, ENTRE OUTRAS/?
15	DOEN(,AS RE.UMATICAS OU COLAGE.NOSES (ARTRITE.S, FEBRE REUMATICA, LUPUS, E.NTRE OUTRAS)?
16	SOFRE DE DOE.N(,AS SEXUA LMENTE TRANSMISSiVEIS?
17	AIDS OU E PORTAOOR DO VIRUS HIV?
18	DOEN<;AS INFECTO-CONTAGIOSA S (HEPATITE, TUBERCULOSE. ENTREOUTRAS/?
19	DOEN(,AS DOS ORGAOS GENITAIS MASCULINOS (PROSTATA, TESTiCULOS.PENIS)?
20	DOEN(:AS OU TUMORA(,OES MAL/GNAS (CANCER) OU BEN/GNAS?
21	OOEN(,AS GINECOLOG/CAS E OAS MAMAS (PERINEO, NODULO DE MAMA,CISTO DE OVAR/0, MIOMA, ENOOMETRIOSE, E.NTRE DUTRA$)?
22	E OOAOOR DESANGUE?
23	DOEN(,AS DO SANGUE (ANEMIAS. LE.UCEMIAS , HEMOFILIA   , L/NFOMAS. ENTREOUTRAS)?
24	RE.ALIZA DIAL/SE OU HEMODIAUSE.?
25	REAUZA OUIMIOTERAPIA. BRAOUITERAPIA OU RADIOTE.RAPIA?
26	PROBLEMAS ORTOPEOICOS (ARTROSE. HERNIA DE DISCO, FRATURAS. ENTRE OUTRAS)?
27	OOEN(,AS OU MAL FORMACOES CONGENITAS OU HEREDITAR/AS?
28	E PORTADOR DE ORTESE (EX.: MARCA· PASSO, ETC/, PROTESE (EX.: PROTESE DE OUAORIL, JOELHO. ETC)OU MATE.RIAL DE SINTESE (EX.: FIOS, PLACAS, PARAFUSOS, ETCJ?
29	DOEN(;AS NEUROLOGICAS (EPILEPSIA. PARALISIA CEREBRAL, PARKINSON, ALZHEIMER, ESCLEROSE MULTIPLA, ENTRE OUTRAS/?
30	TRANSTORNOS PS/OU/ATRICOS (PS /COS E. ESOUIZOFRENIA, NEUROSE. DEPRESS.AO, RETARDO MENTAL, ENTRE OUTRAS)?
31	TRANSTORNOS OE COMPORTAMENTO POR USOOE DROGAS (ALCOOL, COCA/NA , MACONHA , ANFETAMINAS, ENTRE OUTRASJ?
32	TRATAMENTO CUNICO. CIRURG/CO OU TRANSPLANTE PROGRAMAOO PARA OS PROXIMOS MESES?
33	SOFRE DE ALGUMA DOEN9A NAO MENC/ON AD A AC/MA ?
34	INDIOUE SEU PESO (EM OU/LOS)
35	/ND/OUE SUA ALTURA (EM CENTiMETROS)

...