A Gestão da Segurança

	PERMISSÃO PARA TRABALHO		UNIDADE OU ÁREA	DATA	HORA DA EMISSÃO
A Frio[pic 1]	LOCALIZAÇÃO DA EXECUÇÃO DO TRABALHO
A Quente[pic 2]
NOME DO REQUISITANTE	GERÊNCIA / CONTRATADA	MATRÍCULA
DESCRIÇÃO DO TRABALHO, MÁQUINAS E FERRAMENTAS A SEREM EMPREGADOS
AVALIAÇÃO AMBIENTAL
Liquido Inflamável[pic 3]	Líquido Corrosivo[pic 4]	Aerodispersóides[pic 5]	Radiação Ionizante[pic 6]	Gás/Vapor Tóxico/Asfixiante.[pic 7]
Sólido Inflamável[pic 8]	Gás Inflamável[pic 9]	Deficiência de O2[pic 10]	Ruído e/ou Calor[pic 11]	..............................................[pic 12]
RECOMENDAÇÕES DO EMITENTE
Botas ....................[pic 13]	Luvas .....................[pic 14]	Conjunto de PVC[pic 15]	Protetor Auricular[pic 16]	Protetor Auricular[pic 17]	Isol. de Área[pic 18]
Óculos Amplavisão[pic 19]	Cinto de Segurança[pic 20]	Respirador/Máscara[pic 21]	.........................................................................(Tipo de Filtro)
AUTORIZAÇÃO PARA TRABALHO
PARTICIPANTES	EMITENTE	OPERADOR DA ÁREA	CO-EMITENTE	REQUISITANTE
NOME / MATRÍCULA
RUBRICA
RECOMENDAÇÕES PERMANENTES
Não fume – Mantenha a área limpa durante e após a execução do trabalho – Use os EPI’s básicos – Se mudarem as condições da área ou se houver anormalidade, pare o serviço e informe ao emitente – Ao ouvir alarme de emergência, pare o serviço e siga o plano de fuga – Mantenha o celular desligado.
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA (RAS)
HORA	%LIE	%O2	Ppm mg/m3	AGENTE
NOME DO EMITENTE DA RAS	MATRÍCULA	SETOR	HORA	RUBRICA
REVALIDAÇÃO	Prorrogado até :	do dia	Prorrogado até :	do dia	CANCELAMENTO
				Hora:
Emitente / Matrícula	Emitente / Matrícula	Motivo:
Requisitante / Matrícula	Requisitante / Matrícula	Emitente / Matrícula
QUITAÇÃO DA PERMISSÃO (*) Assinar e escrever a matrícula
TRABALHO CONCLUÍDO?	HORA	EMITENTE (*)	RESPONSÁVEL P/ ÁREA (*)	REQUISITANTE (*)
SIM[pic 22]	NÃO[pic 23]
Retirada etiqueta amarela, trava / cadeado pelo emitente?	Retirada etiqueta azul, trava / cadeado pelo executante?
Sim[pic 24]	Não[pic 25]	Não se aplica[pic 26]	Sim[pic 27]	Não[pic 28]	Não se aplica[pic 29]

1ª Via Branca – Requisitante / 2ª Via Azul – Operador da Área / 3ª Via Amarela – Emitente

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