A PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA

[pic 1]	PT – PERMISSÃO DE TRABALHO EM ALTURA RÁLISSON SANTOS DE OLIVEIRA	Número PT: 002
Tipo de documento: Formulário	Área emissora: SESMET/EHS	Vigência: 14/07/19
Revisão: 10/07/19
Empresa: RS OLIVEIRA CONSULTORIA	Data: 14/ 07/ 19	Início ___:___hs	Fim ___:___hs
Outras Permissões que utilizarei para Trabalho em Altura:
	Plataforma Elevatória		Cadeira Suspensa		escada
X	Andaime tubular		Telhado
Localização do Serviço: Refeitório	Requer Observador:	X	SIM		NÃO
Descrição de Atividade: Instalação de ar condicionado
Mao de Obra:	X	Interna		Externa	Nº de Pessoas: 04
Lista de Verificação – Pessoas e Equipamento de Proteção Individual - EPIS
X	Capacete com jugular		Cabo guia (aço)		Talabarte simples
X	Calçado de segurança		Trava queda 8 mm e 12mm aço	X	Talabarte duplo Y
X	Óculos de segurança		Trava queda 8mm e 12mm aço		Ponto de conexão talabarte
	Protetor auditivo		Absorvedor de energia		Mosquetões encaixa rápido
X	Luva de segurança	X	Mosquetão rosca
	Cabo guia (corda)	X	Cinto de segurança paraquedista
	Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para realização do trabalho
Lista de Verificação – Ambiente de Trabalho pelo Executante	SIM	NÃO	N/A
Existem instruções claras para execução do trabalho em altura - (APR)?	X
O trabalhador é treinado e está autorizado a realizar o serviço?	X
A área ao redor do trabalho está bem isolada, identificada e seca, evitando passagem de pessoas e veículos?	X
A proximidade dos pontos de energia (elétrica, mecânica, pneumática, térmica, etc) foi analisada?	X
A base de apoio para escada, andaime, rampa, plataformas, etc, possui condições adequadas?	X
Os meios de acesso elevados possuem resistência suficiente para aguentar a carga de trabalho a qual estariam sujeitos?	X
Os meios de acesso elevados apresentam condições adequadas para o uso?	X
O ponto onde o talabarte do cinto de segurança está preso é resistente e seguro?	X
Existe rede de proteção quando há risco de quedas de objetos?			X
Existem cabos de aço para colocação de talabarte do cinto de segurança?			X
Os cabos de aço utilizados possuem bitolas adequadas para a atividade que será utilizado?			X
As placas de advertências estão nítidas?	X
Os cabos elétricos visíveis estão em boas condições, existem proteções para evitar contato?	X
Todos os colaboradores estão de acordo com execução ao serviço	X
A equipe foi treinada pelo trabalho, está consciente do risco e possuem ASO com aptidão para atividade?	X
Existem números suficientes de EPIs para todos os executantes do trabalho?	X
Os distanciamentos recomendados estão sendo seguidos?	X
Existe ponto de conexão para o cinto de segurança que está independente da estrutura?	X
Existe cabo guia para a colocação de talabarte?	X
Energias perigosas que estejam relacionadas com o serviço foram desligadas ou estão protegidas por anteparos – (PCEP) ou (LOTU)?			X
O local consignado para o Monitor do serviço é seguro e permite que o mesmo acompanhe o serviço por todo o tempo?	X
Os equipamentos de resgate e emergências estão disponíveis?	X
O local é classificado com espaço confinado?			X
Haverá trabalho a quente no local?			X
Todos os campos preenchidos pelo executante foram checados e estão atendendo as normas da seguridade, conforme assinado?	X
Servidores/Trabalhadores que participaram da Tarefa
NOME	RG	VISTO	NOME	RG
Dino Sauro
Robinho dos Santos
Tiririca Oliveira
Usain Bolt
Nome do encarregado/Operador do Serviço: Lucas Silva e Silva	Assinatura:
Nome do Responsável do SESMET/EHS pela emissão da PT: Rálisson Santos de Oliveira	Assinatura:
Devolução/Encerramento	Data ____/ ____/ ____	Hora: ____: ____
Nome do operador:	Assinatura:
Observação:
Nome do responsável do SESMET: Rálisson Santos de Oliveira
Observação: Atendendo a NR-18 (Andaimes) na execução do serviço Caso utilizar a escada um outro empregado deve sempre apoia-lá
Elaborado por: Rálisson Santos de Oliveira
Revisado por: Otniel Souza
Aprovado por:

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