Código De Defesa Do Consumidor

O caso em análise, fala sobre um cliente de um plano de saúde que entrou com uma ação ordinária em face deste, devido a uma negativa de atendimento médico-hospitalar emergencial.

Segundo o caso, Jair (cliente) mantinha com a Ré um contrato de seguro saúde desde 1999, sem ruptura, verificando-se, apenas, renegociação contratual em 2005. Acontece que Jair no dia 20 de abril de 2006, fora baleado na região buço-maxilo-facil, em detrimento de um assalto, sendo que, apesar de ter recebido os primeiros atendimentos em hospital público, foi encaminhado ao hospital da empresa seguradora, em razão de seu convênio. Ocorre que, nesta ocasião lhe foi negado atendimento emergencial, sob o fundamento de que a parcela referente ao mês de março de 2006 não havia sido quitada, não obstante tivessem sido adimplidas as referentes a janeiro e fevereiro do mesmo ano. Cabe ressaltar, que o mesmo não havia sido pago em razão de falha interna da empresa que não enviou o boleto a Jair. Diante da negativa, Jair, acabou sendo removido para outro hospital, onde custeou todas as despesas de seu tratamento.

Em contestação, a Ré assegurou que sua conduta foi lícita devido a mora do autor e previsão contratual, já que na cláusula de item 12.0, afirmava que o atraso do pagamento por mais de dez dias, acarretaria para o contratante o direito a qualquer atendimento.

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