Declaração De Hipossuficiencia

DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, brasileiro, solteiro,porteiro, portador da Cédula de Identidade sob n. 0000000000 SSP/MT e inscrito no CPF sob n. 0000000000, residente e domiciliado à Rua XXXX n°0000, BAIRRO CEP: 00000-000, em CIDADE, Estado de XXXXXX, declaro para todos os fins de direito e sob as penas da lei, que não disponho condições financeiras suficientes para arcar com as custas do processo sem prejuízo do meu próprio sustento, bem como o da minha família, conforme informações abaixo:

Profissão: Porteiro

Rendimentos (média): R$ 1135,86

Possui outros rendimentos: ( ) sim (x) não

Quais?

Possui dependentes: (X) sim ( ) não

Quantos? 01 (Hum)

Reside em casa própria? ( ) sim (X) não

Possui outros bens? ( ) sim (X) não

Declaro nos termos do artigo 1°, da Lei n. 7.115, de 29/08/83, que não possuo qualquer outro rendimento.

E, que são verdadeiras as informações supra, sob pena de responsabilidade civil e criminal dos benefícios do ESCRITORIO XXXXXXXXXX e Gratuidade da Justiça.

CIDADE, 00 de Março de 2014.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Declarante