Estrutura de Operações e Manutenção em Aeronaves

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Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul

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Atividade de Avaliação a Distância

Unidade de Aprendizagem: Estrutura de Operações e Manutenção em Aeronaves

Curso: Ciências Aeronáuticas

Professor: Antonio Carlos Vieira de Campos

Nome do aluno: Felipe Real Pacheco

Data: 10/08/2017

Orientações:

• Procure o professor sempre que tiver dúvidas.
• Entregue a atividade no prazo estipulado.
• Esta atividade é obrigatória e fará parte da sua média final.
• Encaminhe a atividade via Espaço UnisulVirtual de Aprendizagem (EVA).

Estudo de Caso

Era 31 de agosto, 1999, pouco antes das 21:00 em Buenos Aires. O Voo 3142 da LAPA, um Boeing 737, tentou decolar do aeroporto Aeroparque em direção a Córdoba. Sem executar corretamente a lista completa de verificações obrigatórias, a tripulação se viu na seguinte situação: Quando estavam iniciando a decolagem, as turbinas foram aceleradas ao máximo e o som de um alarme intermitente surgiu na cabine. "Não sei o que está acontecendo cara, mas está tudo bem". Essas palavras na voz do comandante Gustavo Wigel foram ouvidas muito tempo depois quando os investigadores analisavam a gravação da caixa-preta do avião.

A tripulação não tinha estendido os flaps para a configuração de decolagem e a operação falhou tragicamente. Incapaz de levantar voo, com 95 passageiros e cinco tripulantes a bordo, o avião ultrapassou o final da pista, saiu dos limites do aeroporto a mais de 200 quilómetros por hora atravessou a Av. Costanera Norte, que corta o prolongamento da pista 13, arrastou veículos e só parou 500 metros além da pista ao se chocar contra máquinas pesadas e obras de um aterro. No caminho para a sua destruição, o avião esmagou um Chrysler Neon, matando seus dois ocupantes e destruiu um abrigo de parada de ônibus.

Morreram 65 pessoas e 17 delas ficaram gravemente feridas entre os sobreviventes.

A Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), numa investigação cheia de suspeitas, concluiu que a causa da tragédia havia sido o erro do piloto que se esqueceu de configurar o avião corretamente para a decolagem. Mas o processo penal posterior mostrou que fatores organizacionais falidos na empresa LAPA e a falta de controles por parte das autoridades da Força Aérea foi determinante para o acidente, como permitir o voo com um tripulante com sua habilitação vencida. Vários dos sobreviventes disseram que a aeronave não tinha o panfleto com instruções de segurança para os passageiros a bordo e o relatório da JIAAC apresenta dados que, lidos à luz do que aconteceu, soam perturbadores, como a breve conversa entre os pilotos do voo que indicou que, tanto um como o outro, não tivera um bom dia.

O processo também observou que entre outros fatores que contribuíram para o acidente, além de não terem abortado a decolagem ao ouvir o alarme, foi o excesso de conversas não pertinentes ao voo "e momentos de grande intensidade emocional entre os pilotos", que se misturaram com os procedimentos de verificação pré-voo. Assim, os problemas pessoais dos pilotos e o "fracasso do controle psíquico" contribuiu para que eles não detectassem esses problemas.

No filme Whiskey, Romeo, Zulu, o diretor argentino Enrique Piñeyro reconstruiu a trama que levou ao acidente. Piñeyro era piloto da empresa e fez várias alegações antes da ocorrência sobre a segurança operacional que lhe renderam, num primeiro momento uma suspensão e depois sua demissão da empresa. O filme revela a cumplicidades entre a Força Aérea e a Lapa, para evitar controles maiores de segurança e assim obter maiores benefícios econômicos.

Recomendações:

- Pesquise na internet mais detalhes sobre o acidente e sobre a empresa LAPA à época.

- Assista ao filme citado acima, disponível em:

- Assista ao vídeo da série Catástrofes Aéreas, disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=gObmSiw5_mc

Atividades:

Considere que após o acidente houve uma completa mudança na empresa e você foi contratado como novo Gestor de Operações e Manutenção para, junto com outros colegas, implantar uma nova estrutura organizacional. Considere também que a empresa é brasileira e a legislação é a atual.

Questão 1 (2,5) Baseado nas suas pesquisas faça um diagnóstico da condição empresarial da LAPA a época do acidente. Identifique as falhas de gestão que se apresentavam na empresa explicando os fatores organizacionais.

Resposta:

O Comandante chamava-se Gustavo Weigel e possuía 6500hs de voo com 1710hs no equipamento. O co-piloto Luis Etcheverry possuía 4085 horas de voo com 560 dessas no 737. Ambos morreram no acidente junto com uma das comissárias de bordo.

O co-piloto foi para a aeronave e o comandante logo o seguiu. Todo o briefing levou cerca de 10 minutos. O comandante disse para o co-piloto que estava passando por tempos difíceis e o co-piloto mencionou que também estava tendo um dia difícil. Sem interromper a conversa, e sendo parte dela, começaram a ler o Procedures Control List (PCL) para a partida dos motores, misturando a esse procedimento assuntos pessoais que os preocupavam e que os levaram a se perder na leitura do checklist.

Essa situação confusa em que a leitura do PCL era transpassada por conversas irrelevantes para as atribuições da tripulação persistiu durante o "push back", a partida dos motores e o momento da decolagem, que sofreu um atraso porque uma aeronave seguia para pouso.

Já em um primeiro momento após o acidente houveram indícios que os pilotos agiram com negligência dos deveres e obrigações que são incumbidos aos tripulantes em operações normais, que posteriormente juntaram-se aos demais fatores contribuintes:

- falta de disciplina por parte da tripulação que não teve a reação lógica de abortar uma decolagem e checar o que poderia estar errado quando o alarme soou; os motores continuaram em potência plena até a tentativa de decolagem; excesso de conversa irrelevante ao voo e momentos de alta informalidade entre os pilotos enquanto liam o checklist, resultando na omissão de parte dos procedimentos quando os flaps deveriam ser estendidos para decolagem.

- análise de condição psicológica insuficiente, (por parte da empresa) resultando na inabilidade de detecção de problemas pessoais, familiares e econômicos ou de outra natureza que poderiam influenciar a habilidade dos pilotos.