Os Pacientes Alérgicos

NOME:Daiane Ambrozini

EXAME: Ecografia e RX

01) Você tem algum tipo de alergia?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
02) Você já utilizou contraste iodado endovenosamente ou por via oral (tomografia computadorizada, arteriografia urografia excretora, cateterismo cardíaco, colecistograma oral ou gadolínio em exame de ressonância magnética)?	(x) sim	(  ) não	(  ) não sei
03) Você já apresentou reação alérgica ao usar contraste iodado ou contraste utilizado em exame de ressonância magnética ?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
04) Você já apresentou alergia a medicamentos iodados por via oral ou cutânea (iodeto de potássio, tintura de iodo)?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
05) Você tem alergia a alimentos como peixes, camarão ou frutos do mar?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
06) Você tem alergia a sulfa?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
07) Você tem alergia a penicilina?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
08) Você tem alergia de pele (urticária)?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
09) Você apresenta renite alérgica?	(x) sim	(  ) não	(  ) não sei
10) Você apresenta asma brônquica?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
11) Você é diabético? Toma medicação?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
12) Há história de diabetes na família (pais, avós e tios)?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
13) Você é hipertenso (a)? Está em tratamento?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
14) Há histórico de hipertensão na família (pais, irmãos, avós ou tios)?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
15) Você tem problema de rins (cálculos-renais, insuficiência renal, etc.)?	(  ) sim	(x) não	(  ) não sei
16) Você está usando algum tipo de medicamento? Qual (is)? Omeprazol e Amytril.	(x) sim	(  ) não
17) Qual seu peso? 68 kg
18) Existe alguma possibilidade de estar grávida?	(  ) sim	(x) não

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