POS DATISMO

FACULDADE METROPOLITANA DE MANAUS- FAMETRO

SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA EM ENFEMAGEM II

MANAUS-AM

2012

FACULDADE METROPOLITANA DE MANAUS-FAMETRO

Clauzelane Fernandes

Edilma Sales

Juciane Paiva

Marcilene Soares

CASO CLÍNICO

Trabalho solicitado pela professora Eveline Caçote da disciplina de Semiologia e Semiotécnica em Enfermagem II para obtenção da nota parcial do 1º Bim., elaborado pelas acadêmicas citadas acima do curso de Graduação em Enfermagem do 4º período noturno.

MANAUS-AM

2012

Identificação: N.P.S., sexo masculino, 66 anos, aposentado, separado.

Queixa principal (QP)

Dor muito forte no abdome e MMII e constipação intestinal.

História da moléstia atual (HMA)

Há 12h, N.P.S. começou apresentar dor intensa na região abdominal e vômitos e dores MMII, foi encaminhado ao Pronto Socorro 28 de agosto. A dor é contínua e estendida do abdome ao MMII e piora com a palpação. O paciente relata escore de 10 (grau máximo) na escala de dor de 1 a 10. Febre de 39ºC.

História da saúde pregressa (HSP)

Portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e nega ser diabético. Relata ter problemas renais há 2 anos. Não relato de alergias nem tabagismo. Relata etilismo social.

História familiar (HF)

Mora com a irmã, pai de 3 filhos. HF negativo HAS e DM.

Dados relacionados com o modo fisiológico

Oxigenação: Há relato de dificuldade respiratória

Nutrição: O hábito alimentar não é saudável. Não fazia dieta hipossódica.

Fluidos e eletrólitos: Bebe aproximadamente 200ml de líquidos por dia.

Eliminação: Há relato disúria, polaciúria, alterações na coloração da urina (amarelo turvo). Hábito intestinal irregular. Há relato de ficar 20 dias sem evacuar.

Atividade e repouso: Não realiza atividade física. Sua atividade de lazer assistir TV. Dorme cerca de 10h por dia.

Proteção: Há lesões na pele e mucosa oral.

Órgãos dos sentimentos: responde a todos os estímulos visuais, gustativas, olfatória, auditivas e táteis.

Função neurológica: Sem relatos de alterações.

Função endócrina: Sem relato de alterações.

Dados relacionados com o modo de autocuidado

Imagem: N.P.S. não gosta de sair de casa devido a dificuldade de deambulação por ter as dores intensas ao se locomover. Tem dificuldade de aceita sua imagem corporal devido seu abdome globoso.

Exame físico

Estado geral: Consciente, anictérico, acianótico, com pele e mucosa oral ressecada, hipertemia (T= 39º C). Mantendo-se em posição antálgica (posição lateralizada).

Função neurológica: Orientado em tempo e espaço, obedecendo a comandos.

Higiene: Higienização corporal e oral inadequada.

Segmento de cabeça e pescoço: pupilas isocóricas, fotorreativas, pele e mucosa oral ressecada.

Nutrição: Vômitos e náuseas pós-prandial.

Oxigenação: Numérico vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Frequência (Fr)=15 irpm , Sat O2= 90%.

Sistema cardiovascular: Bulhas normorritítimicas e normofonéticas (BNRNF), ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso cheio e rítmico, taquicárdico (Fc= 150bpm), Pressão arterial (PA)= 210x100 mmHg.

Sistema gastrintestinal: Abdome globoso, com abaulamentos, ruídos hidroaéreos ausentes, ausência de peristaltismo, sinal de Mc Burney presente.

Genitália: Sem comprometimentos.

Eliminação urinária: Polaciúria.

Eliminação intestinal: Ausente há mais de 20 dias.

MMSS e MMII: Movimenta os MMSS e dores intensas nos MMII, puncionado acesso venoso no MSD e sonda vesical de demora (SVD).

Integridade da pele: Pele e mucosa oral ressecada

Extremidades: Acesso venoso periférico no membro superior direito (MSD), introdução de sonda vesical de demora (SND) e quebra do fecaloma no centro cirúrgico após diagnóstico através do raio- X.

Exames