Qualidade Radiologia

Endereço para correspondência:

Helaine Carneiro Capucho

Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeirão

Preto

Departamento de Enfermagem Geral e Especializada. Programa

de Pós-graduação em Enfermagem Fundamental

Av. dos Bandeirantes, 3900

Bairro: Monte Alegre

CEP: 14040-902, Ribeirão Preto, SP, Brasil

E-mail: [e-mail]

Near miss: quase erro ou potencial evento adverso?

Helaine Carneiro Capucho1

Esta carta tem o propósito de revisar a tradução utilizada no Brasil para o termo near miss. Esse termo

é amplamente utilizado nas publicações nacionais sobre segurança do paciente, especialmente sobre erros de

medicação, sendo traduzido como quase erro.

A mais recente publicação da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre taxonomia em segurança do

paciente apresenta nove definições para o near miss que, em suma, o conceituam como um incidente que, por

algum motivo, planejado ou pelo acaso, foi interceptado antes de atingir o paciente e poderia ou não causar

danos(1).

Ainda, segundo essa publicação, o incidente pode ser: incidente sem dano, incidente com dano (evento

adverso) ou near miss(1). Dentre os incidentes relacionados aos medicamentos, destacam-se os erros de

medicação e as reações adversas a medicamentos(2).

Um erro de medicação é incidente evitável que ocorre em qualquer etapa do processo de medicação(1,3). Se

um erro ocorrido na fase de prescrição é interceptado antes de ser administrado ao paciente, ele é, atualmente,

definido por vários autores brasileiros como quase erro. Nesses casos, o erro ocorreu de fato, porém, foi

interceptado antes que atingisse o doente. O que houve foi um incidente com potencial de dano, ou seja,

potencial evento adverso, definido pela OMS como um erro grave ou incidente que tenha o potencial para causar

evento adverso, mas não ocorreu por acaso ou porque foi interceptado intencionalmente(1). Portanto, o near

miss deve ser entendido como potencial evento adverso e não como quase erro.

A harmonização da terminologia sobre segurança do paciente no Brasil é um artifício útil e necessário para

a melhoria da qualidade das publicações sobre esse tema, pois auxiliará pesquisadores e profissionais da área

a padronizar conceitos, descritores, facilitando a busca pelos artigos