Escola Superior de Ciências Jurídicas e Sociais Curso de Psicologia Clínica e de Aconselhamento

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Escola Superior de Ciências Jurídicas e Sociais

Curso de Psicologia Clínica e de Aconselhamento

FICHA DE ANAMNESE

DATA: ___/___/___

IDADE _____________ Psicólogo responsável__________________________________

1. DADOS BIOGRÁFICOS

Nome: _________________________________________________ Idade: __________

Data de Nascimento: ___/___/___ Sexo: _______  

Escolaridade: _____________________

Natural de: _____________________________ Província de: _____________________

Residência (bairro): _______________________________________________________

Observações:  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

1. DADOS FAMILIARES

MÃE: Idade_________ Escolaridade ______________ Profissão _______________

Pai: Idade_________ Escolaridade ______________ Profissão _______________

IRMÃOS:

	1º	2º	3º	4º	5º	6º	7º	8º	9º	10º
Sexo
Idade
Escolaridade
Dificuldades escolares

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Atraso mental _____ Epilepsia _____ Diabetes______ Paralisias _______ Alcoolismo ________ Doença mental (qual) _______________________________________.

Existência de dificuldades de linguagem: Sim ____ Não ____ Quais _______________ __________________________.

1. AMBIENTE SÓCIO-FAMILIAR ACTUAL

	Sim	Não
Vive com os pais?
Pais divorciados?
Adapta-se a novas experiências?
É obediente?
Tem noção de responsabilidade?
É tímido ou inibido?
Relaciona-se bem com os adultos?
Relaciona-se bem com crianças?
Da sua idade?
Mais velhas?
Mais novas?

	Bom	Mau	Difícil
Relacionamento com a mãe
Relacionamento com o pai
Relacionamento com os irmãos
Comportamento em casa
Auxílio nos trabalhos domésticos
Relacionamento com a mãe

Língua materna ___________________ Língua falada em casa ____________________

Ocupação nos tempos livres___________________________________________________

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1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Queixas: _________________________________________________________________________

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Levantamento da sintomatologia: ______________________________________________

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Porquê agora? _____________________________________________________________

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