SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERTMAGEM

SAE

1. Histórico de enfermagem

A.J.O, sexo masculino, 65 anos, branco, casado, 6 filhos. Agricultor atualmente aposentado, moradia própria de alvenaria com agua encanada e sistema de esgoto. Faz acompanhamento médico sempre que necessário, com exames regulares de PSA, relata não possuir ou desconhecer alergias a medicamentos e nem faz uso de medicação contínua. Apresenta DBPOC, tabagista há 30 anos, faz uso de bebidas alcoólicas socialmente. Apresenta duas intervenções cirúrgicas, sendo a primeira de laparotomia realizada quando ainda adolescente e a segunda intervenção cirúrgica de hidrocele direita em 2011 devido a trauma em região genital. Aguarda procedimento de hidrocelectomia, exames pré-operatórios realizados e aceitos dentro dos padrões de normalidade.

2. Protocolo de cirurgia segura

Realizado confirmação sobre a paciente com identificação, local da cirurgia a ser feita, procedimento a ser realizado, avaliação pré-anestésica, checagem do equipamento anestésico, confirmação de NPVO, não havendo risco de perda sanguínea, confirmados membros da equipe cirúrgica, instrumental e equipamentos.

3. Estudo da patologia

3.1 Hidrocele

O escroto mantém os dois testículos, os testículo normais são rodeado por um saco de tecido liso de proteção, uma pequena quantidade de fluido 'lubrificante' para permitir que o testículo mova-se livremente, o excesso de líquido normalmente é drenado pelas as veias do escroto. A hidrocele é o acúmulo anormal de fluido no interior da túnica vaginal, a membrana que reveste internamente a bolsa que contém os testículos.

A hidrocele pode ser uni ou bilateral, (geralmente é unilateral), congênita ou adquirida, primária ou secundária e afeta principalmente os bebês recém-nascidos e os adultos acima de 45 anos. Uma hidrocele primária causa aumento indolor do escroto no lado afetado e acredita-se que é causada devido a uma absorção deficiente do fluido secretado entre as duas camadas da túnica vaginal, já secundária é causada por inflamação ou neoplasia do testículo. Uma hidrocele geralmente ocorre em somente um lado. O acúmulo pode ser sinal de um trauma físico, infecção ou tumor, mas a causa geralmente é desconhecida.

No feto, os testículos são formados na cavidade abdominal e migram posteriormente em direção à bolsa escrotal, por um caminho que em geral se fecha naturalmente. Caso isso não aconteça, líquidos da cavidade abdominal passam para o interior do saco escrotal, acumulando-se ali e resultando na hidrocele dos bebês. Já no adulto, as hidroceles são produto do desequilíbrio existente entre a formação e a absorção do líquido naturalmente existente ao redor do testículo. Isso pode ocorrer secundário a processos inflamatórios (epididimite, orquite, tumores) ou traumatismos. Cerca de 5 a 10% dos tumores de testículo apresentam-se acompanhados de hidrocele.

Uma hidrocele assemelha-se a um pequeno balão preenchido por fluido no interior do escroto, é suave e fica predominantemente na frente de um dos testículos, variam bastante em tamanho, geralmente são indolores e não malignas. Os sintomas de uma hidrocele podem ser facilmente distinguidos de um câncer testicular, já que uma hidrocele é suave e fluida, ao passo que um câncer testicular é duro e irregular. Através de um exame de ultrassom o acúmulo de fluidos pode ser diagnosticado corretamente.

Nos recém-nascidos, pode-se adotar a conduta expectante. Muitas hidroceles nessa idade resolvem espontaneamente em 12 meses (fechamento espontâneo da comunicação).Caso não resolva, ou se há progressão do volume ou presença de hérnia associada, o tratamento é cirúrgico. Geralmente a abordagem cirúrgica é na região inguinal, já no adulto a abordagem cirúrgica é pelo saco escrotal e várias técnicas existem para sua correção, outra alternativa é a escleroterapia, na qual o conteúdo líquido da hidrocele é retirado e no seu lugar é colocado um líquido esclerosante visando causar o fechamento do espaço em torno do testículo por fibrose.

4. Evolução pré-operatória

05/11/2014, 13h00min. Paciente recebido no CC proveniente da unidade II, deambulando acompanhado pela equipe de enfermagem, pré-operatório de hidrocelectomia unilateral. Paciente calmo, comunicativo, lucido, face hipercorada, pele aquecida, relata estar em NPO a mais de 12 horas, desconhece qualquer tipo de alergia há medicamentos, com boa perfusão periférica, mantem fluidoterapia em MSE com SF 0,9%, 1000 ml a 45 gts por minuto, abocat nº 20. Eucardico, eupnéico com boa expansão pulmonar, saturando 98% em ar ambiente, aguarda no leito o inicio do procedimento cirúrgico.

5. Evolução trans-operatório

05/11/2014, 13h40min. Paciente recebido em sala cirúrgica nº 3, deambulando calmo e lucido, acomodado em mesa cirúrgica. Mantem aceso venoso periférico em MSE abocat nº 20 fluidoterapia com SF 0,9%, 1000 ml, , posicionada para realização de anestesia raquidiana.

05/11/2014, 13h50min. Realizada anestesia raquidiana mais sedação pelo anestesista, acomodado paciente em decúbito dorsal, realizada contensão de MMSSs, instalado monitor multiparâmetros, iniciado a indução anestésica, colocado placa de cautério em MID, aguarda inicio do procedimento cirúrgico.

05/11/2014, 14h00min. Inicia o procedimento cirúrgico, realizado degermação, antissepsia, exposição de campo operatório, paciente em decúbito dorsal, mantém fluidoterapia em MSE, monitorização cardíaca continua e oximetria digital. Realizado diérese de tecidos em região sacral com bisturi e eletrocautério, segue procedimento cirúrgico.

05/11/2014, 14h05min. Paciente apresenta bradicardia, comunicado médico anestesista, segue procedimento cirúrgico.

05/11/2014, 14h15min. Administrado pelo anestesista Cefazolina, Nausedron, Tilactil, Atropina. Segue procedimento cirúrgico.

05/11/2014, 14h30min. Em tempo sendo realizada cirurgia propriamente dita de hidrocelectomia, posicionado dreno de Penrose nº 1 em FO, logo iniciado síntese de tecidos por planos e camadas. Segue procedimento cirúrgico.

05/11/2014, 14h55min. Término do procedimento cirúrgico, realizado curativo em ferida operatória, em região escrotal, com gases e micropore, mantém fluidoterapia em MSE, apresenta-se sonolento, com face corada, mucosas hidratadas, pele aquecida, SV estáveis, encaminhado para a SRPA.

6. Evolução Pós-operatória (SRPA)

05/11/2014,