As várias Faces Da Rebeldia

Quem já precisou de uma consulta com psicólogo ou psiquiatra em um hospital público sabe o quanto é difícil. Mesmo que seja usuário de um convênio particular – que, em geral estabelece 15 minutos para consultas mensais – os psiquiatras se limitam a prescrever medicamentos e encaminhar o “cliente” para um tratamento psicológico, geralmente não coberto pela estrutura do convênio.

Na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) não há como marcar previamente uma consulta no primeiro contato. A orientação para quem deseja levar uma criança para se consultar com um psiquiatra é que procure antes o atendimento de um pediatra do hospital. É preciso ir pessoalmente para tentar o atendimento no dia e, caso o pediatra considere necessário, ele faz o encaminhamento para um psiquiatra da casa.

No Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo IPq/HCFMUSP, teoricamente a triagem está aberta permanentemente. Mas uma pessoa que procure hoje pelos serviços precisa ter um encaminhamento do psiquiatra de um posto de saúde. Em outubro, a informação era de que não havia mais vagas para este ano. A orientação recebida foi ligar novamente na última semana de janeiro para participar da triagem de fevereiro. Ou seja, quatro meses de espera. Outra informação é que a consulta só seria agendada dependendo da quantidade de vagas.

A mãe de P. um garoto de 9 anos, que há dois anos começou a apresentar problemas de socialização e agressividade, procurou o Hospital das Clínicas, onde, segundo afirma, a triagem para obter um tratamento é muito concorrida. Com a ajuda de uma amiga conseguiu, por meio de uma carta, explicar a situação de seu filho para a chefia do setor de psiquiatria infantil e ele foi atendido. Os médicos diagnosticaram Dislexia, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno Opositivo Desafiador (TOD). Atualmente, a criança toma medicações, recebe atendimento psicológico e os pais participam de um grupo de orientação familiar. “Meu filho é uma criança com o remédio, e outra sem ele!”, relata a mãe. O menino foi aceito numa nova escola (particular), na qual vem se adaptando perfeitamente e evoluindo bastante.

Mas os transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Opositivo Desafiador (TOD) e de Conduta (TC) dividem a opinião dos médicos. O primeiro, já bastante conhecido, caracteriza a criança por demais irriquieta, que não consegue se concentrar em suas tarefas e atividades, enfrentando por isso dificuldades de aprendizado e discriminação por parte de colegas, professores e outras pessoas de sua convivência, que não conseguem conviver com esse temperamento agitado. E os dois últimos, incluídos na Classificação Internacional de Doenças, sob a sigla CID-10, em 1992, são definidos por uma postura agressiva ou desafiante da criança ou adolescente, em relação a qualquer figura que represente autoridade. Extrapola as travessuras infantis ou a rebeldia do adolescente. Incluem episódios, nos casos mais graves (TC), de crueldade em relação a outras pessoas ou animais, destruição de bens de terceiros, condutas incendiárias, roubos, mentiras freqüentes, fuga da escola ou da casa.

Um dos responsáveis pelo atendimento no HC, o psiquiatra Paulo Germano Marmorato, acredita que os diagnósticos da psiquiatria infantil são alvo de polêmica porque “as manifestações psíquicas são difíceis de ser mensuradas e as fronteiras do normal e do patológico nesse campo não são nítidas”, afirma. Além disso, aponta, há o fato de que os conceitos diagnósticos em psiquiatria infantil vêm recebendo atenção significativa da medicina há relativamente pouco tempo (a partir de 1950) – estudos esparsos sobre psiquiatria infantil existem pelo menos desde o século XIX, mas ganharam impulso científico no pós Segunda Guerra – e como estão em processo de construção são naturalmente imperfeitos, como acontece com a epilepsia e até o enfarto cardíaco, estudados há muito mais tempo e mais facilmente investigados a partir de dados mais concretos, como o uso de eletro-encefalograma ou exames laboratoriais. “De qualquer forma, um bom clínico ou cientista sabe que o diagnóstico não é um dado concreto, mas uma entidade abstrata, uma representação do entendimento humano da realidade”, ressalta.

A médica Rogéria Ribas Prestes, da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba – PR, alerta sobre a necessidade de seus colegas – médicos de família – dedicarem maior atenção às famílias com crianças e adolescentes que apresentam esses transtornos. Ela fala da situação da escola pública, em que se verifica que a cada oito salas de primeiro ano iniciadas, sobre apenas uma de oitava série ao final do ciclo (fenômeno atribuído em parte ao TDAH). Prestes conta que a prevalência desses transtornos, de acordo com estudos internacionais, afetaria cerca de 5% da população. Os fatores que poderiam contribuir para o seu desencadeamento são hereditariedade, mau funcionamento do córtex pré-frontal do cérebro e histórico familiar (violência, brigas, uso de drogas e álcool). A médica destaca que se o Transtorno Opositivo Desafiador não for devidamente cuidado, pode evoluir para o Transtorno de Conduta, e defende o tratamento a partir da adequação de práticas educativas e condutas psicoterapêutica e farmacológica. “O que mais chama a atenção é a ligação do TOD a depoimentos de hiperatividade”, diz Prestes. Os psicólogos explicam: a criança sente-se tão mal pela dificuldade de aprendizado e de aceitação social que gradativamente vai se tornando mais e mais rebelde.

Essa posição é contestada por Ana Cecília Sucupira, coordenadora da área técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno do Ministério da Saúde. “O que mais chama a atenção é como se produzem doenças!”. Para ela, os diagnósticos seriam inconsistentes e as medicações prescritas pelos psiquiatras prejudiciais à saúde. “O metilfenidato pode viciar ou comprometer o crescimento da criança, e a fluoxetina (antidepressivo), pode causar dependência e levar ao suicídio. Era considerada como doping e proibida no país até a década de 1980”, alerta.

No entender de Sucupira está havendo uma “medicalização” de crianças e adolescentes e a transformação de um comportamento – resultante da falta de estabelecimento de limites pelos pais e/ou cuidadores – em doença. Por trás de tudo, acusa, estaria o interesse dos fabricantes dos remédios. “Foi a indústria que mais cresceu. Aumentou o faturamento em cerca de 400%!”, destaca.

Em um artigo sobre Dificuldades Escolares que escreveu em co-autoria com a médica Maria Aparecida