Questionario para Idosos

[pic 1]

QUESTIONÁRIO DOS IDOSOS ENTREVISTADOS

EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA[pic 2]

NDF

Entrevistador (a):

[pic 3]

IN
IDOSO

Supervisor(a):        Data da entrevista:

Nome da Instituição:[pic 4]

Endereço completo (Rua, Av., etc., número):[pic 5]

Bairro:        Cidade:        Telefone (        )[pic 6][pic 7][pic 8]

 [pic 9]

1. Nome do entrevistado:[pic 10]

1. Sexo:

[pic 11]  01. Masculino        [pic 12]  02. Feminino

1. Qual é a sua idade:        anos[pic 13]

1. Qual é seu estado civil?

1. Solteiro        03. Viúvo (a)[pic 14][pic 15]
2. Casado(a) / companheiro (a)        04. Desquitado/ separado/ divorciado        

1. Sabe ler e escrever?

[pic 16]01. Sim        [pic 17]02. Não        

1. Foi a escola?

1. Sim        Qual a última série cursada e concluída:[pic 18]

[pic 19]

1. Não        

1. O Sr. tinha alguma atividade antes de entrar na instituição?

1. Sim        Qual?[pic 20]

[pic 21]

1. Não        

1. O Sr. possui parentes vivos?

1. Sim[pic 22]
2. Não        Passe para a questão 10        [pic 23]

1. Qual é a composição de sua família?

1. Esposa/ marido/ companheiro(a)        05. Tios (as)[pic 24][pic 25]
2. Filhos(as)/ genros /noras        06. Sobrinhos(as)
3. Netos(as)        07. Outra (descreva)

[pic 26]

1. Irmãos(ãs) / cunhados(as)

[pic 27]

1. Possui alguma religião?

1. Sim[pic 28]
2. Não        [pic 29]          Passe para a questão 14

---

1. Qual é sua religião?

1. Católica        03. Espírita[pic 30][pic 31]
2. Evangélica        04. Outra (descreva)

[pic 32]

[pic 33]        

1. Participa de atos religiosos ou cultos?

1. Sim, na própria instituição        Passe para a questão 14[pic 34][pic 35]
2. Sim, externamente a instituição
3. Não participa        Passe para a questão 14[pic 36]

1. Quem o leva, na maioria das vezes, ao ato/culto religioso?

1. Vai por conta própria        03. A família ou amigos levam[pic 37][pic 38]
2. A instituição leva        04. Outra (descreva)

[pic 39]

[pic 40]

1. A instituição organiza atividades físicas?

1. Sim[pic 41]
2. Não        Passe para a questão 17[pic 42]

1. O Sr. faz atividades físicas organizadas pela instituição?

1. Sim[pic 43]
2. Não        Passe para a questão 17[pic 44]

1. De quais atividades físicas participa?

1. Caminhadas        04. Hidroginástica[pic 45][pic 46]
2. Ginástica        05. Baile
3. Fisioterapia        06. Outra (descreva)

[pic 47]

1. Como utiliza seu tempo?

(Permite até 3 alternativas, numerando por ordem de importância)

1. Não faz nada        06. Jogos[pic 48][pic 49]

1. Realiza atividades domésticas        07. Ouve rádio/ música

1. Realiza trabalhos manuais        08. Leitura de livros, revistas, jornais (croché, tricô, desenho, pintura, bordado, jardinagem e outros)[pic 50][pic 51]
2. Assiste TV        09. Dança/ baile        
3. Bate-papo        10. Outra (descreva):        

[pic 52]

[pic 53]

1. O Sr(a) recebe visitas?

1. Sim[pic 54]
2. Não        Passe para a questão 20[pic 55]

---

1. Quem visita o Sr.(a) na instituição?

NDL	1. Visitante	2. Freqüência da Visita (TC2)
01	Companheiro(a)
02	Filhos/noras/genros
03	Netos(as)
04	Irmãos/tios/ sobrinhos
05	Amigos
06	Pessoas da comunidade
07	Patrões
08	Outros (especificar):

TC2 - Freqüência da visita

1. - Semanal
2. - Quinzenal
3. - Mensal
4. - Anual
5. - Datas especiais ( Natal/páscoa/aniversário) 06 - Outro(descreva dentro do quadro)

1. Por que o Sr(a). está nesta instituição?

1. Foi colocado[pic 56]
2. Por opção própria

1. Qual o principal motivo do Sr.(a) morar na instituição?

1. É sozinho        05. Família sem condições financeiras de cuidar[pic 57][pic 58]
2. Estava doente        06. Dificuldade de relacionamento familiar
3. É sozinho e estava doente        07. Não sabe
4. Sem cuidador na família        08. Outros motivos (descreva):

[pic 59]

1. Com quem morava antes de vir para a instituição?

1. Sozinho        05. Netos[pic 60][pic 61]
2. Esposa/ marido/ companheiro(a)        06. Agregados não-parente
3. Filhos(as)/ enteados(as)/ noras/ genros        07. Outros (descreva):

[pic 62]

1. Irmãos(as)/sobrinhos(as)

[pic 63]

1. Há quanto tempo está na instituição?[pic 64][pic 65]

meses        ou        anos        

1. Como o Sr.(a) avalia a sua instituição?

1. Muito boa        03. Regular[pic 66][pic 67]
2. Boa        04. Ruim

1. Na sua opinião, o que precisaria melhorar na instituição?

(Permite até 3 alternativas, numerando por ordem de importância)[pic 68][pic 69]

[pic 70]

01. Não precisa melhorar nada			06. Instalações
02. Limpeza			07. Atendimento oferecido pela equipe
03. Alimentação			08.  Relacionamento com os demais internos
04. Atividades oferecidas			09.  Outros (descreva):
05. Transporte

1. Como o Sr(a) avalia a sua saúde?

1. Muito boa        03. Regular[pic 71][pic 72]
2. Boa        04. Ruim

---

1. Qual a sua principal preocupação hoje?

1. Não tem preocupações        09. Lazer[pic 73][pic 74]
2. Saúde        10. Independência/ autonomia
3. Família        11. Segurança
4. Dinheiro        12. Amigos
5. Qualidade da alimentação        13. Nada é importante
6. É o dia de amanhã (Futuro)        14. Não sabe
7. Religião        15. Outras (descreva)

[pic 75]

1. Amor[pic 76]

[pic 77]

1. O Sr.(a) possui alguma renda?

1. Sim[pic 78]

2. Não        [pic 79]

1. Qual o valor da sua renda mensal?

R$        [pic 80]

1. Qual a origem da sua renda:

(Permite mais de uma alternativa)

1. Aposentadoria  por idade / Funrural        07. Aluguéis[pic 81][pic 82]

1. Aposentadoria  por tempo de serviço        08. Aplicação financeira

1. Aposentadoria  por doença / invalidez        09. Ajuda de familiares

1. Pensão        10. Não sabe

1. BPC (Benefício de Prestação Continuada)        11. Outra (descreva):

[pic 83]

1. Poupança

[pic 84]

1. O Sr.(a) repassa sua renda para a instituição?

1. Sim, integral[pic 85]
2. Sim, parcial
3. Não

...