A Clínica Ampliada

A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital

Gastão Wagner de Sousa Campos

Márcia Aparecida do Amaral

Referências teórico-operacionais para a reorganização do hospital

O texto inicia com a definição da concepção de Paidéia que foi apresentada na tese de livre docência de Gastão Wagner de Sousa Campos – autor desse artigo junto com Márcia Aparecida do Amaral -  e “se propõe à tarefa de pensar tanto mecanismos que recomponham a relação singular profissional/usuário quanto a de sugerir uma reformulação do paradigma da Medicina baseada em evidências, que têm sustentado teoricamente a clínica contemporânea”, elementos dessa concepção são utilizadas pelos autores para sugerir diretrizes para a reforma do modelo de gestão e de atenção do hospital contemporâneo. É uma proposta de reformulação, uma reconstrução ampliada do modelo biomédico, trazendo para a prática clínica saberes provenientes da Saúde Coletiva, Saúde Mental, do Planejamento e da Gestão, e das Ciências Sociais e Políticas. A concepção Paidéia caracteriza-se pelo esforço para envolver trabalhadores e usuários no processo de reforma e de reorganização

Os autores colocam da importância sobre a necessidade de uma ampla revisão sobre as doutrinas vigentes e falam da variedade de caminhos sugeridos para a reforma do papel, da gestão e do modo de funcionamento dos hospitais. Existe uma grande heterogeneidade de projetos que “reflete tanto diferenças ideológicas, quanto a multiplicidade de contextos e de referenciais teórico-organizacionais.”

Existem duas vertentes teórico-operacionais predominantes sobre a reforma da gestão hospitalar:

- a tecnocrática e gerencial e bastante influenciada pela qualidade total e que trouxeram para hospitais a preocupação com a avaliação de resultados, gestão com base em evidências - que partem do princípio de hospitais do ponto de vista gerencial sendo semelhantes a qualquer outra empresa -;

- a segunda vertente vinda dos EUA, “onde se originou uma escola genericamente denominada de managed care, centralmente voltada para diminuir a autonomia do médico e de outros profissionais de saúde, mediante a adoção de protocolos e de sistema de decisão sobre os casos clínicos fora da relação médico-paciente”;

Por fim os autores resumem que: “[...] toda essa variedade de sugestões objetiva controlar o trabalho em saúde, valendo-se de métodos disciplinares e normativos, apostando pouco ou quase nada na modificação de valores ou de posturas dos profissionais”.

 

Clínica ampliada e obstáculos à reforma do hospital

Aqui nos é mostrado, que para os autores é inevitável a construção de uma metodologia organizacional combinando “a padronização de condutas diagnósticas e terapêuticas com a necessidade e a possibilidade de adaptação dessas regras gerais às inevitáveis variações presentes em cada caso.”

Segundo os autores, a hipótese central apresentada por eles é “de que seria necessário reconstruir-se certo traço artesanal do trabalho clínico ainda quando realizado em organizações contemporâneas, em geral complexas; portanto, com importante grau de divisão do processo de trabalho e integrado em redes de serviços sem que exista uma hierarquia gerencial entre elas.”

Para além de tudo, existem os obstáculos políticos, estruturais e culturais para a realização dessas reformas para a realização de uma clínica singular e compartilhada.

A concepção Paidéia aposta numa outra estratégia organizacional, que não descarta a utilização de metodologias para padronização – afim de superar embates históricos sobre divisões/estruturas/cadeias de comando dentro dos serviços de saúde, bem como uma preocupação que o interesse corporativo dos profissionais se sobreporá ao compromisso desses para os usuário e a organização -, e onde a concepção epistemológica e organizacional denominada de clínica ampliada e compartilhada baseia-se na reconstrução do trabalho clínico considerando-se necessário repensar a organização desse trabalho com o objetivo de uma facilitação para a construção explícita de responsabilidades.

Reforma cultural e epistemológica da clínica praticada no hospital: clínica ampliada e co-gestão

Abordando a clínica ampliada os autores consideram fundamental a clínica ampliar o “objeto de trabalho”. Para a clínica ampliada, haveria necessidade de se ampliar o objeto tradicional da Medicina tradicional, que seria o encargo do tratamento de doenças, e assim agregar “também problemas de saúde (situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas)”. Mas mais importante é a ampliação da consideração/conceito de que, concretamente, “não há problema de saúde ou doença sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas”.

A Clínica do sujeito seria então a principal ampliação sugerida, onde a clínica “poderá também contribuir para a ampliação do grau de autonomia dos usuários”. Autonomia num sentido de “ampliação da capacidade do usuário de lidar com sua própria rede ou sistema de dependências” e não ausência/subtração de qualquer tipo de dependência.

Devemos ter em mente que realizá-lo dependerá também de uma reforma cultural; da criação de um ambiente de trabalho propício à abertura das estruturas disciplinares em que especialistas e profissionais vêm se encerrando mas não devemos desanimar pois existem vários elementos de conjuntura científica e de política de saúde favoráveis a estimular essa abertura cultural de médicos e de outros profissionais e inúmeros estudos científicos têm acumulado evidências favoráveis a esta proposta.

A clínica ampliada e a reorganização do poder no hospital: unidades de produção, equipe de referência, apoio matricial e responsável pelo caso

Aqui vemos a necessidade de rever a tradição organizacional, para que a clínica ampliada possa ser também praticada em hospitais. Deve-se segundo os autores buscar aumentar o poder do usuário na gestão e no cotidiano do hospital, há para isso uma série de dispositivos existentes ou que podem ser implementados que servem, ou podem/deveriam servir, “para ampliar a possibilidade do usuário e de seus familiares participarem do processo de gestão e dos projetos terapêuticos”.