O CANCER INFANTIL

MNESE INFANTIL

(Abordagem Cognitivo-Comportamental)

DATA DA ANAMNESE: _____________________________

NOME DO ENTREVISTADO: ______________________________

PARENTESCO: ______________

IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança:______________________________________

Idade:___________ anos

Data de nascimento: ______________ Sexo:_______________

Escola: _____________________________________________

Telefone da escola:_________________Série: _________________

Nome da professora:______________

Nome do Pai:________________ _________________________

Idade: ______________Profissão Atual:_____________________

Nome da Mãe:________________________________________

Idade:__________________Profissão Atual:_________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Início da queixa: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qual o motivo que você acredita ser frente a queixa apresentada: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais as atitudes frente às queixas apresentadas: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepção

Planejada? ( ) SIM ( ) NÃO

Reação:

Normal: ( ) Boa ( ) Ruim ( ) Indiferente ( ) Medo ( )

Inesperada? ( )

Fale um pouco como foi a descoberta (qual momento, descoberta, tempo de gravidez, quais sintomas):

______________________________________________________________________________________________________________

Indesejada? ( )

Fale um pouco como foi a descoberta (qual momento, descoberta, tempo de gravidez, quais sintomas):

_________________________________________________________________________________________________________

Posição na ordem das gestações (mais novo, meio, mais velho) : _________

GESTAÇÃO

Quais as sensações psicológicas sentidas durante a gravidez?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a esta sensação?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( ) Apenas uma parte ( )

Doenças durante a gestação: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fumou durante a gestação? __________

Ingestão de bebidas alcoólicas? ________

Outras substâncias? ___________

Medicamentos (antibióticos, analgésicos...) durante a gestação, se sim qual a patologia?: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONDIÇÕES DO NASCIMENTO

Local: Casa ( ) Hospital ( ) Outros ( ) _______________

Desenvolvimento