Roteiro básico De Anamnese (Identificação, QP E HDA)

ROTEIRO ANAMNESE

Nome: A. D. F. Idade: 15 anos Sexo: Feminino Estado civil: Solteira Filhos: Não Cor: Parda Profissão: Estudante Naturalidade: Maceió - AL Procedência: Pernambuco há um mês Religião: Evangélica Nome da mãe: A. D. S.

QPD: “dor no pé da barriga há 3 dias”

HDA:

Quando começou? Domingo

Foi de repente ou gradativo? De repente

Aconteceu alguma coisa que influenciou? Não

Local? “pé da barriga” (paciente mostrou)

Duração? Não sabe dizer

Intensidade? 1-10 : 8 = “não tolerável”

Frequência? Todos os dias depois disso, mas nunca havia sentido antes

Tipo de dor? Em pontadas, queima e “arde a bexiga, quando faz xixi”

Alguma coisa melhora? Quando passa muito tempo na mesma posição, nenhum remédio

Piora? Não sabe dizer

Relação com algum outro sintoma? Enjoo, mas sem vontade de vomitar, dor de cabeça.

A dor se modificou desde o início? Não, tá a mesma coisa

Como está agora? Doendo muito.

Menarca: 12, 13 anos

Menstruou esse mês? Ainda não, mas mês passado veio certinho. Tô no período previsto pra menstruar.

Já teve relação sexual? Não, nunca.

Antecedentes Patológicos e Medicamentosos:

Cirurgias? Não

Doenças na região? Não

Exames/Tratamentos? Não, só soro nas duas vezes que fui no pronto socorro com mt dor (ontem e antes de ontem)

Traumas/Acidentes antigos? Não

Remédios: buscofem, buscopan intra-venoso

QP e HDA redigidos:

QPD: “dor no pé da barriga há 3 dias”

HDA: Paciente relata dor no “pé da barriga” (pélvica) há 3 dias. Diz que a dor começou de repente, tipo pontada e que não aconteceu nada pra desencadeá-la. Não soube informar a duração da dor, mas disse que era de intensidade 8 de 0-10, dor “não tolerável” e que estava doendo todos os dias, desde o último domingo. Relata queimação e ardência “na bexiga” ao urinar. Afirma que apenas ficar na mesma posição melhora a dor e que nenhum remédio melhora, não sabe informar fatores que piorem. Paciente relata também sentir enjoos, “mas sem vontade de vomitar” e dor de cabeça. Afirma que a dor não se modificou desde o início e que está sentindo muita dor agora. Paciente relata ter tido menarca aos 12 ou 13 anos, que menstruação está irregular esse mês e afirma nunca ter tido relações sexuais.

Antecedentes Patológicos e Medicamentosos: Paciente nega cirurgias, doenças anteriores, e traumas e acidentes