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TRIAGEM

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – CAPS I

Número da Ficha de Atendimento: ________________Data do preenchimento ___/____ / ______

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: _____________________________________________________________________

Data do Nascimento: _____/____/________ ou Idade presumida: ______________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Cor: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela

Nome da Mãe: ________________________________________________________________

Nome do Pai: ________________________________________________________________

RG: ____________________CPF______________________CNS______________________

Estado Civil: _________________Filhos: ___________________

Escolaridade: ( ) Analfabeto(a) ( )Fundamental ( )Ensino Médio ( )C. Superior Completo ( )C. Superior Incompleto ( )Técnico Completo ( )Técnico Incompleto

Profissão: ____________________________________________________________________

RESPONSÁVEL:

Nome: ____________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Telefone: __________________________________________________________________

RESIDÊNCIA DO PACIENTE:

Logradouro: ______________________________________________________Nº_______

Ponto de Referência: ________________________________________________________

Bairro: __________________________________Município: __________________________

Telefone: _____________________ 2° número para contato: _________________________

( )Residência ( )Cedida ( )Alugada ( )Morador em situação de rua

PROCEDÊNCIA: ( )Demanda Espontânea ( ) Encaminhamento

Se Encaminhado, de onde? ___________________________________________________

TRIAGEM TÉCNICA

HÁBITOS DE VIDA

Sono: ( )Leve ( )Pesado ( )Insônias frequentes obs:_______________________________

Tabagista: ( ) Sim ( )Não Nº de cigarros por dia: _______ Droga: ____________________

Bebida:( ) Sim ( )Não Deseja diminuir ou parar? ( )Sim ( )Não

Bebe de manhã ( ) Sim ( )Não

Quanto bebe por dia? ______________ Bebida de preferência: ________________________

Atividade Física: _____ Tipo: ______________Nº de vezes p/ semana ______ Tempo: _____

Refeições: