Histórico de Enfermagem: Entrevista e exame físico

Histórico de Enfermagem: entrevista e exame físico

ENTREVISTA 

 DATA: 08/04/2018; HORA: 09 horas; CLIENTE: M. E. P. Z; LOCAL: CLÍNICA DE REABILITAÇÃO FÍSICA, UNIR;

Paciente sexo feminino, 66 anos, nascida no dia 09 de agosto de 1951, no município de São Martinho-RS, cor branca, brasileira, de etnia italiana, católica, possui Ensino Fundamental incompleto. Aposentada, atualmente reside no município de Catuípe/RS zona urbana, juntamente com o esposo com quem é casada a 36 anos, tem dois filhos homens de 30 e 33 anos, que também vivem no município.

Residem em casa própria de madeira com três aposentos, a água é canalizada, tem energia elétrica e a coleta de resíduos é feita por coleta pública, três vezes na semana. Recebe visitas frequentes da agente de saúde. Possui carro próprio. A distância da sua residência até o ambulatório é de cinco quadras. Não possuem animais de estimação. Durante a entrevista relatou que já internou outras vezes devido a problemas cardíacos, e de má circulação, é hipertensa, tem hipotireoidismo e hipercolesterolemia, faz uso de muitas medicações. Já realizou duas vezes o procedimento de revascularização do miocárdio. Não é alérgica a medicações. Relatou ter eliminações vesicais e intestinais normais. Urina de cor amarelo claro, de odor forte, apresenta de três a quatro vezes ao dia, refere não ter desconforto para urinar.

        No momento, consegue fazer grande parte das atividades diárias sozinha, já para outras necessita de ajuda, deambula com auxílio de andador e usa cadeira de rodas para sair. Tinha uma vida muito ativa antes da amputação, fazia todos os trabalhos domésticos, cuidava da casa, e do marido, e também trabalhava na roça, onde plantavam mandioca, milho, verduras. Aos 49 anos entrou na menopausa, faz consultas frequentes e mamografias com médica ginecologista da sua ESF. Era independente, tinha uma vida social ativa, onde passeava, visitava os filhos e familiares. Após a amputação teve que se adaptar à nova vida, e necessita de ajuda do marido e filhos.

       Paciente relatou que os sintomas começaram com algia e edema no membro inferior direito, e após alguns dias conforme o edema aumentava o pé começou a descamar, foi quando procurou ajuda na ESF próxima a sua casa, para marcar uma consulta com o médico de plantão, que pediu alguns exames. Conforme os dias passavam a paciente referia dificuldade de movimentação do membro pois estava cada vez mais edemaciado. Após nova consulta recebeu um encaminhamento médico para avaliação com vascular na cidade de Ijuí/RS.

          Após novos exames solicitados pelo médico vascular, e troca de medicamentos (que a paciente já fazia uso), em dezembro de 2016, a paciente foi submetida a procedimento de Ponte de safena (revascularização do miocárdio, cirurgia que usa uma parte da veia safena da perna para desviar sangue da aorta que é a principal artéria do corpo, que sai do coração, para as artérias coronárias, que irrigam o coração), o mesmo procedimento foi realizado duas vezes.

       Em setembro de 2017, com o aparecimento dos mesmos sintomas, como dor, edema, eritema, escamação e uma pequena lesão entre o quarto e quinto pododáctilo, a paciente foi encaminhada ao Hospital de caridade de Ijuí. A internação foi realizada no sábado dia 02/09/2017 e na terça feira do dia 05/09/2018 realizou cateterismo femoral do membro inferior direito. Com o passar dos dias o quinto pododáctilo começou a necrosar. Na sexta do dia 08/09/2018 passou por uma avaliação médica, e foi encaminhada ao bloco cirúrgico para realizar amputação do terceiro, quarto e quinto pododáctilo do pé direito, que não tinham mais pulso palpável e circulação. As dores permaneceram, e junto edema, cianose de extremidades e difícil cicatrização, passou por novos exames, novamente foi realizado ponte de safena onde precisou de internação em unidade de terapia intensiva.

 Na quinta feira do dia 14 de setembro de 2017, recebeu a notícia que teria que passar por mais um procedimento cirúrgico, onde foi submetida a amputação transfemoral do membro inferior direito, e cateterismo femoral do membro inferior esquerdo, teve complicações no ato cirúrgico, hemorragia, e ficou mais ou menos 9 horas na unidade de recuperação pós anestésica, pois apresentou hipotensão e necessitou de reposição sanguínea. A cicatrização demorou em torno de 90 dias, após a alta os curativos foram realizados pela enfermeira da ESF que vinha até sua casa.

Foi encaminhada a UNIR, pelo médico que realizou a cirurgia, para acompanhamento da equipe multidisciplinar, e reabilitação física. A adaptação não foi fácil, e para muitas coisas ainda não é, mas hoje a paciente consegue realizar a maioria das atividades com andador, toma banho sozinha (possui cadeira de banho), se veste sozinha e consegue auxiliar o marido na cozinha. As vezes ainda sente a dor fantasma, principalmente à noite.

 Em 5 de fevereiro de 2018, cinco meses após a amputação realizou procedimento de angioplastia do membro inferior esquerdo, por obstrução e claudicação (comprometimento importante dos setores coronariano e cerebrovascular, devido à dor e à fadiga dos músculos isquêmicos induzidas pelo exercício físico, os claudicantes apresentam incapacidade para deambular com marcha normal, necessitando interromper a caminhada para que se recuperem da isquemia limitante). Iniciou tratamento com a medicação Clopidogrel, por três meses conforme orientação médica, e após o tratamento teve uma nova avaliação. O membro inferior esquerdo apresentou descamação na região interdigital e edema, possível reação medicamentosa que seu médico já havia alertado. Ficou um mês sem reabilitação, após liberação médica voltou aos atendimentos.

Atualmente no dia 04/06/2018 após conversa com a paciente e seu esposo na UNIR, onde a mesma referiu dor e limitação no membro superior direito e no membro inferior esquerdo e sucessivamente dificuldade para deambular com o andador, orientamos que procurassem avaliação médica e também que a paciente fizesse sessões de exercícios em casa para melhora da sua saúde e resistência física. Em nova conversa, no dia 11/06/2018, relatou ter ido ao médico e estar fazendo uso de anti-inflamatórios para a dor no membro superior direito que segundo o médico seria uma inflamação. Também relatou o aparecimento de uma lesão no membro inferior esquerdo entre o segundo e o terceiro pododáctilo. Não conseguimos avaliar a lesão pois a paciente tinha consulta agendada com o vascular no hospital de caridade de Ijuí.