Modelo caso clínico

FACULDADE MAURICIO DE NASSAU

FACULDADE DE NUTRIÇÃO

LOCAL DO ESTÁGIO

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA

Nome do aluno

MACEIÓ, DATA

FACULDADE MAURICIO DE NASSAU

FACULDADE DE NUTRIÇÃO

LOCAL DE ESTÁGIO

RELATÓRIO DE CASO CLÍNICO

Relatório realizado sob orientação das professora _____ para avaliação da disciplina Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica da Faculdade Mauricio de Nassau.

MACEIÓ, DATA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

[pic 3]

Nome: 

Data de Nascimento:

Idade: 

Sexo: 

Naturalidade: 

Procedência: 

Clínica:

Nº do prontuário: 

DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS

[pic 4]

Escolaridade:

Ocupação:

Renda familiar:

Nº de membros da família:

Tipo de moradia:

Fornecimento de água:

Acesso ao Serviço de Saúde:

AVALIAÇÃO CLÍNICA

[pic 5]

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

                

MEDICAMENTOS EM USO HOSPITALAR

[pic 6]

         

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

[pic 7]

        

ANTECEDENTES FAMILIARES

[pic 8]

        

PRIMEIRA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

[pic 9]

DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso atual:

Altura:

Semibraçada:

Altura estimada:

IMC:

Peso habitual: 

Peso ideal:

CC:

CA:

CB:                      Adequação da CB:

PCT:               Adequação da PCT:

CMB:              Adequação da CMB:

Atividade física: 

Figura 1 - Acompanhamento antropométrico durante período de internamento

DATA	PESO	CB

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

[pic 10]

Figura 2 - Exames laboratoriais realizados durante o período de internamento.

Parâmetros	Valores de Referência
Hemoglobina
Hematócrito
Uréia
Sódio
Potássio
Cálcio
Creatinina
Magnésio

CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS E NUTRICIONAIS

[pic 11]

HISTÓRIA NUTRICIONAL

[pic 12]

Mudança de peso:

Recebeu de orientação nutricional prévia:

Restrição de sal ou açúcar:

Suplementação:

AVALIAÇÃO DIETÉTICA

[pic 13]

Aversões, intolerâncias e alergias alimentares:

Preferências alimentares: 

Consistência da dieta:

Forma de administração:

Tipo de dieta:

Dentição completa:

Dificuldade de mastigação:

Transito intestinal:

ANAMNESE NUTRICIONAL

[pic 14]

REC 24 horas  / Dia alimentar habitual

EXAME FÍSICO

[pic 15]

Crânio e face:

Tórax:

Abdômen:

Membros superiores: