O Caso Clinico Renal

Micronutrientes:

Vitamina A:

        Não deve ser suplementado devido a sua toxidade em pacientes nefropatas, deve-se atingir até a tingir a RDA de 900 µg/dia. Importante, pois possui atividade antioxidante, combatendo os radicais livres gerados pelo estresse oxidativo, característico tanto da DRC quanto da IC e da DAOP ambas secundárias a DRC, neste paciente. Além disso, esta vitamina está ligada à imunidade, auxiliando na diferenciação, crescimento e função de neutrófilos, células NK, monócitos, linfócitos T e B, importante uma vez que a paciente é imunodeprimido devido sua doença renal. Participa do processo de hematopoiese, sendo importante para a síntese de glóbulos vermelhos, que está prejudicada pela deficiência na síntese de EPO, a qual acarreta anemia característica do paciente renal. Falando ainda da função da vitamina A no processo imunológico, ela participa da diferenciação das células epiteliais e caliciformes, que secretam muco, que é uma barreira importante contra infecções, contribuindo na manunteção do pool de linfócitos, o que é importante diante do quadro do paciente, que já se encontra com a imunidade diminuída e apresenta quadro de sepse. Nas células epitelias ela apresenta também ação reguladora e moduladora do crescimento e diferenciação destas, sendo assim, importante para células de rápida replicação como as células da pele, auxiliando no processo de cicatrização, visto que ele acabou de passar por uma cirurgia de amputação. Ela também modula a ação de diversos genes, dentre eles genes para a formação de queratina e colágeno e para o fator de crescimento da epiderme, ajudando no processo de cicatrização da amputação. O retinol e caroteinoides, participam da formação de oxido nítrico, importante vasodilatador, que auxilia na melhora do estado hipertenso que o paciente frequentemente se encontra.

VITAMINA D: Não há quantidades estabelecidas de vitamina D para pacientes renais, mas sabe-se que suas necessidades estão aumentadas. Esta vitamina ajuda a manter os níveis de cálcio, aumentando a absorção do mesmo no intestino delgado e a sua reabsorção nos rins, assim, os níveis sanguíneos se normalizam e voltam a ser usados nas contrações musculares e cardíacas e os níveis de PTH voltam a se normalizar, diminuindo a retirada de cálcio dos ossos e dentes, porém este paciente apresenta hiperparatireoidismo terciário, que faz com que o PTH esteja sempre aumentado, independente se a causa do excesso de produção do PTH já tenha sido tratada, o que faz com que ocorra uma constante reabsorção óssea de cálcio. Níveis adequados de vitamina D, diminuem PTH, o que poderia sugerir que uma das causas desse hiperparatireoidismo possa ser uma provável deficiência desta vitamina no paciente.

        Vale lembrar que o paciente é negro e que a alta presença de melanina diminui drasticamente a síntese cutânea de vitamina D, o que indica ainda mais a possibilidade de deficiência.

É importante ter atenção as quantidade oferecidas ao paciente na suplementação de vitamina D, uma vez que ela não aumenta a apenas a reabsorção de cálcio, juntamente ocorre o aumento da reabsorção e fósforo, o que leva ao aumento dos níveis séricos, que já costumam estar altas na DRC, devido a ineficácia de excretar esse mineral.

A vitamina D também atua no sistema imune através do calcitriol que é um importante modulador. De maneira geral, o efeito da vitamina D no sistema imunológico se traduz em aumento da imunidade inata associado a uma regulação multifacetada da imunidade adquirida, o que é importante devido ao fato do paciente ser imunodeprimido por conta da DRC e também por conta da sepse sofrida pelo paciente e a infecção, que acarretou na amputação do mesmo. O paciente já apresenta uma dificuldade aumentada na cicatrização, pois as proteínas necessárias para o processo estão voltadas para o processo aterosclerótico que ocorre naturalmente nos indivíduos com DRC, sendo assim ainda mais importante todos os micronutrientes envolvidos na imunidade e na cicatrização.

Além disso, o calcitriol atua no sistema renina-angiostensina, inibindo a renina no aparelho justaglomerular e assim, impedindo que o sódio seja reabsorvido e diminuindo o quadro de hipertensão arterial, associado ao paciente tanto por causa da DRC, quanto pelos problemas cardiovasculares.

A vitamina D auxilia também no quadro de resistência à insulina, característica da DRC, devido ao hipercatabolismo que o organismo se encontra, onde os hormônios contra regulatórios da insulina estão em quantidades muito aumentadas. Indiretamente, os efeitos desta vitamina estariam relacionados às suas funções na regulação do cálcio extracelular e no fluxo desse mineral dentro das células β. A secreção de insulina é um processo mediado por cálcio, sendo assim, alterações na regulação do seu fluxo podem ser prejudiciais à função secretória das células pancreáticas e também na ação propriamente dita da insulina. Além disso, a vitamina pode agir diretamente sobre a ação da insulina por estimular a expressão de receptores desta, podendo aumentar a sua sensibilidade.

Levando em consideração a inflamação exacerbada que o paciente se encontra, a melhora na sensibilidade da insulina, ajuda na “sobrevivência” das células β pela modulação direta da geração e dos efeitos das citocinas.

Quantidades adequadas de vitamina D levam a regulação de cálcio, que aumenta a produção de calcitonina nos osteoblastos, que produz osteocalcina, uma proteína essencial para permanência do cálcio no osso, passo importante na calcifilaxia, ainda mais considerando o hiperparatireoidismo do paciente que estimula de forma constante a demeralização óssea.

VITAMINA K:

Deve ser suplementada para atingir o valor da RDA de 120µg/dia, uma vez que o paciente encontra-se em uso de antibiótico devido ao quadro de sepse e os antibióticos diminuem a absorção desta vitamina.

A vitamina k atua na coagulação, a partir da reação de carboxilação, mediada por esta vitamina, que capacita as proteínas de coagulação a ligarem-se ao cálcio, permitindo assim a interação com os fosfolipídeos das membranas de plaquetas e células endoteliais, o que, por sua vez, possibilita o processo de coagulação sanguínea, logo, ajudando também, na cicatrização, o que é importante neste paciente, que acabou de passar por uma cirurgia de amputação.

Esta vitamina esta é responsável pela carboxilação que origina o componente GLA, que permite que o cálcio fique no osso e não ocorra calcificação ectópica, importante para a calcifilaxia do paciente, onde uma das causas sugeridas é a deficiência de vitamina K.

Os anti coagulantes cumarínicos competem com a vitamina K, o que se torna um problema ainda maior quando o paciente para de consumir fontes de vitamina K.

Além da possível deficiência que esse paciente apresenta, ela pode ser aumentada por uma possível disbiose, que pode estar presente, uma vez que o paciente usa muitos medicamentos de forma contínua, além dos antibióticos usados no momento no tratamento da sepse.