Anamnese

ANAMNESE

1-Identificação

G.R.S., 56 anos de idade, sexo masculino, cor pardo, casado, agricultor, natural e residente de São Raimundo Nonato-PI.

2- Queixa Principal

“Dor no peito há 34 dias.”

3- História da doença atual (HDA)

Esposa do paciente refere que este sofria de episódios frequentes de palpitação em repouso aos pequenos e médios esforços e que era possível a visualização do ictus cordis, além de roncos fortes durante o sono. Paciente relata nunca haver sentido dor semelhante, mas há 34 dias, ao acordar às 5h da manhã, sentiu uma dor súbita, tipo aperto, sem irradiação ou dispneia, associado a mal estar. Sua esposa ligou para o serviço de emergência e serviu um chá para o paciente, que segundo ela empurrava as mãos em direção ao esterno, se abaixava e apertava o peito. Paciente então evoluiu com síncope e vômito com espuma esbranquiçada. Com a chegada do serviço de emergência (cerca de 6h da manhã), foi notificado que o paciente sofreu uma parada cardíaca, sendo feita reanimação por cerca de 40min, a admissão de acido acetilsalicílico via sublingual e entubado. Paciente foi transportado no mesmo dia por transporte de emergência aéreo, para o HUT, onde ficou na UTI em ventilação mecânica e passou cerca de 4 dias desacordado. Ao acordar, paciente estava desorientado, com lapsos de perda de memória pós PCR, sendo transferido no dia 03/09/2013 para o Hospital Getulio Vargas, onde está internado desde então. Atualmente, paciente relata ter feito cateterismo e recupera-se bem da parada cardíaca, onde não apresenta sequelas, apenas a fratura de costela no hemitórax direito. Paciente está à espera de uma possível cirurgia de revascularização e refere perda de aproximadamente 8kg nos últimos 34 dias. Grande parte do relato da dor foi feito com ajuda da esposa do paciente, pois este não recorda o momento.

4- Interrogatório complementar dos diferentes aparelhos:

• Cabeça e pescoço:

Nega cefaleia, tonturas e quaisquer alterações dos movimentos ou no pescoço.

• Aparelho ocular:

Relata distúrbios da visão (Hipermetropia). Nega dor ocular, vertigem, fotofobia, diplopia, nistagmo, sensação de corpo estranho, escotomas, ardência ou lacrimejamento.

• Nariz e cavidades paranasais:

Nega dor, alterações da olfação normal, rinorreia, obstrução nasal, espirros ou epistaxes.

• Aparelho auditivo:

Menciona hipoacusia no ouvido esquerdo. Nega inflamações, dor, lesões da pele, traumatismos, otorreia, zumbido, otorragia.

• Cavidade bucal e anexos:

Nega dor, disfagia, inflamações, tumores ou estado alterado de gânglios submandibulares e cervicais.

• Aparelho respiratório e cardiovascular:

Paciente relata palpitações episódicas. Nega vômica, dispneia, hemoptise, cornagem ou chieira, bem como cianose, palidez ou sudorese.

• Aparelho digestivo

Nega bulimia, perda de apetite, polifagia, diarreia, halitose, anorexia, perversão do apetite, disfagia, odinofagia, regurgitação, eructação, soluço, náuseas e vômitos, hematêmese, melena, enterorragia ou constipação.

• Aparelho gênito-urinário

Nega alterações como dor lombar, poliúria, oligúria, disúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação, alterações da cor da urina, corrimento vaginal, alterações menstruais e corrimento uretral.

• Sistema Ósteo-articular e Muscular

Nega ter dor, nega rigidez pós-repouso, ausência sinais inflamatórios, nega cãibras, nega miotomias, nega tetânia ou crepitação articular.

• Sistema hemolinfopoietico

Nega ter hemorragias, adenomegalias, febre e esplenomegalia.

• Sistema Endócrino:

Ausência de alterações do desenvolvimento físico, ausência de alteração dos caracteres sexuais secundários, nega polidipsia e alterações da sensibilidade ao calor e frio.

• Sistema Nervoso:

Nega quaisquer alterações nesse sistema como síncopes, convulsões, espasmos, contraturas musculares, paralisias, parestesias, alterações da marcha, alterações das condições do sono, medo e depressão.

• Exame Psíquico:

No momento, não apresenta alterações de consciência, atenção, orientação autopsiquíca e de tempo e espaço, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade e de afetividade.

• Manifestações sistêmicas:

Refere perda de aproximadamente 8kg nos últimos 34 dias. Nega anorexia,astenia, febre.

5- História Patológica Pregressa (HPP)

Paciente com estado habitual de saúde bom relata ter sido afetado por caxumba e sarampo durante a infância e varicela há 7 anos. Nega alergias. Relata fazer imunizações de forma inespecífica. Sem histórico de processos cirúrgicos. Afirma ter sido hospitalizado rapidamente apenas para tomar