Ficha De Anamnese

FICHA DE ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO

01. Nome_____________________________________________________________

Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES

02. Nome do Pai: _____________________________________________________

03. Nome da mãe: ____________________________________________________

04. Responsável:______________________________________________________

05. Nº de irmãos / Sexo / Idades: ________________________________________

06. Posição no bloco familiar:_____________________________________________________________

07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação: _______________

Em caso de separação, a criança vive com quem? ____________________________

08. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo

A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não

Reação da criança à situação: ____________________________________________

09. Histórico:

9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura

9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ____________________________________________________________________

9.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ____________________________________________________________________

9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial ____________________________________________________________________

9.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S _________________________

9.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S __________________

9.7. Tem enurese noturna? ( )N ( )S _______________________________________

9.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S _______________

9.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ____________

9.10.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S ___________________________________________________________________

9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __ _____________________________

9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento (acidentes, operações, traumas etc.) ou

outras ocorrências: _____________________________________________________

10. Estado Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:

_ Na fala: ( )N ( )S Qual? ______________________________________________________________________

_ Na visão: ( )N ( )S Qual? ______________________________________________________________________

_ Locomoção: ( )N ( )S Qual? ______________________________________________________________________

É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

_ Toma banho sozinho? ( )N ( )S

_ Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S

_ Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

_ Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S

_ Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________.

11. Tendências Próprias:

_ Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S

_ Apresenta choro fácil? ( )N ( )S

_ Recusa auxílio? ( )N ( )S

_ Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

12. Escolaridade:

- Escola:_______________________________________________________________

_ A criança já estudou antes em outra escola? _________________________________

_ Qual? Motivo da transferência: ___________________________________________

_ Já repetiu alguma série? ( )N ( )S __________________________________________

_ A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S

_ Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? ________________

13.