Anamnese Na Gestante

ANAMNESE PARA GESTANTES

Identificação da paciente:

Nome:

Data Nasc:

Idade:

Cartão SUS:

Cartão SIS-Pré-natal:Médico do pré-natal:

Cor (auto-declarada):

Estado civil:

Naturalidade e Procedência:

Profissão:

Religião:

Acompanhante para o parto:

Endereço:

Rua:

Bairro:

Tel.:

Grau de instrução:

(escolaridade)

Moradia:

(própria,tipo,cômodos, quantas pessoas residem, esgoto, lixo, animais domésticos)

Característica socioeconômica:

(composição da renda familiar, bolsas, desempregados)

Proximidade e freqüência de uso da unidade:

História Familiar:

Gestações anteriores: Algum aborto? ( ) SIM ( ) NÃO

Tipo de parto:

Câncer de mama e/ou de colo uterino:

Diabetes mellitus: ( ) SIM ( ) NÃO

Doenças congênitas: ( ) SIM ( ) NÃO

Gemelaridade: ( ) SIM ( ) NÃO

Hipertensão arterial: ( ) SIM ( ) NÃO

Distúrbios mentais ou epilepsia: ( ) SIM ( ) NÃO

Doenças congênitas da família da paciente e marido: ( ) SIM ( ) NÃO

Vacinas: ( ) SIM ( ) NÃO

Faz uso de alguma medicação? ( ) SIM ( ) NÃO

Fumante? ( ) SIM ( ) NÃO

Movimentação Fetal: ( ) SIM ( ) NÃO

Percebe algum corrimento: ( ) SIM ( ) NÃO

Colheu Papa Nicolau: ( ) SIM ( ) NÃO

Faz pré-natal corretamente? ( ) SIM ( ) NÃO

Faz todos os exames? ( ) SIM ( ) NÃO

Quando começou a fazer o pré-natal: ( ) SIM ( ) NÃO

Gravidez planejada? ( ) SIM ( ) NÃO

Amamentou em gestações anteriores? ( ) SIM ( ) NÃO

Quanto tempo?

Quando foi a ultima gestação?

RN anterior pesou menos de 2.500 kg ou foi maior que 4.000