A Evolução e Exame Físico

Modelo Simplificado de Evolução e Exame Físico para Preenchimento

Encontrado/a ( ) no leito em ( ) decúbito dorsal ( ) decúbito ventral ( ) decúbito lateral direito ( ) decúbito lateral esquerdo ( ) sentado ( ) na cadeira ( ) deambulando
( ) orientado/a ( ) desorientado/a no tempo, ( ) orientado/a ( ) desorientado/a no espaço
respondendo às solicitações verbais ( ) com coerência ( ) sem coerência
( ) não responsivo, expressão facial de ____________
( )eupneico ( )taquipneico ( )bradipneico( ) dispneico( ) acianótico ( ) cianótico
( ) normocárdico ( ) taquicárdico ( ) bradicárdico ( ) febril ( ) afebril ( ) normotenso
( ) hipertenso ( ) hipotenso
pele com turgor e elasticidade ( ) mantidos ( ) diminuídos
extremidades ( ) aquecidas ( ) frias ( ) bem perfundidas ( ) mal perfundidas
musculatura ( ) eutrófica ( ) distrófica
condições higiênicas ( ) satisfatórias ( ) insatisfatórias
em uso de: oxigenoterapia ___litros/min sob _______________
AVP em _______ com ____________ fluente
curativo oclusivo em região ___________limpo e seco externamente
SVD com débito urinário de ______ mL.
Ao exame físico:
Couro cabeludo ( ) íntegro ( ) lesionado ( ) limpo ( ) com sujidade
Conjuntivas palpebrais ( ) normocoradas ( ) hipercoradas ( ) hipocoradas
Escleróticas ( ) anictéricas ( ) ictéricas
Pupilas ( ) simétricas ( ) assimétricas ( ) fotorreagentes ( ) não fotorreagentes
Mucosa oral ( ) íntegra ( ) com lesão
Língua ( ) limpa ( ) saburrosa
Tórax ( ) simétrico ( ) assimétrico
Expansibilidade torácica ( ) satisfatória ( ) insatisfatória
À ausculta pulmonar, ( ) sons respiratórios normais ( ) presença de sibilos ( ) presença de roncos ( ) presença de creptos
Batimentos cardíacos ( ) rítmicos ( ) arrítmicos
Abdome ( ) plano ( ) globoso ( ) retraído ( ) ascítico
À ausculta abdominal, sons intestinais/ruídos hidroaéreos ( ) presentes ( ) ausentes
( ) timpânico ( ) atimpânico à percussão
( ) dolor ( ) indolor à palpação
Genitália externa, região perianal e anal ( ) íntegras ( ) com alterações
MMSSII ( ) com ( ) sem anormalidades
( ) sem edema ( ) com edema sinal de cacifo ( ) + ( ) ++( ) +++ ( ) ++++
Eliminações urinárias ( ) presentes ( ) ausentes

Eliminações intestinais ( ) presentes ( ) ausentes há ____ dias
Refere sono e repouso ( ) preservados ( ) alterados
( ) aceitando ( ) parcialmente ( ) completamente ( ) não aceitando a dieta oferecida.
Queixa-se de _______________________________________.
SSVV: PA: ____ x____mmHg, P: ____bpm, R: ____ ipm; T: ____ºC,

SpO2: ____%, HGT: ____mg/dL

Valores normais:

Temperatura axilar: 35,8°C a 37°C

Pulso: adultos 60 a 100 bpm, crianças 80 a 120 bpm, bebês 100 a 160 bpm

Frequência respiratória: adultos 12 a 20 ipm, crianças 20 a 30 ipm, bebês 30 a 60 ipm

Glicemia capilar: em jejum: até 99, pós-prandial: até 139, menor que 70: hipoglicemia   

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