AS ORIENTAÇÕES GERAIS PARA ENFRENTAMENTO À COVID - 19

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Elaborado em 03/2020 Revisado em 05/2020
Orientações Gerais para a UTI durante enfrentamento à Pandemia COVID-19

Orientações Gerais para a UTI durante enfrentamento à Pandemia COVID-19

1. DEFINIÇÃO Plano de orientações para o desenvolvimento da assistência aos pacientes acometidos pelo COVID-19.

2. OBJETIVOS - Oferecer diretrizes de trabalho aos servidores da enfermagem; - Garantir assistência segura aos pacientes e aos servidores da unidade; -  Prevenir a disseminação do novo coronavírus entre profissionais, pacientes e no ambiente.

3-  ORIENTAÇÕES GERAIS DE FLUXO Considerando as informações sobre o Coronavírus quanto aos meios de transmissão, a necessidade de alta vigilância sobre pacientes internados em UTI e em decorrência disso inúmeras intervenções de enfermagem nestes pacientes. Considerando a necessidade de uma assistência segura, livre de danos para todos os pacientes e também aos profissionais envolvidos. Considerando a necessidade de evitar propagação de contaminação do ambiente e consequente infecção secundária aos pacientes e profissionais. Segue orientações de rotina e trabalho para a UTI durante o enfrentamento à pandemia de COVID-19: 3.1. RESTRIÇÃO DAS VISITAS A partir de julho de 2020, com o isolamento em coorte de pacientes com COVID – 19, ficará suspenso por período indeterminado as visitas familiares na UTI Vermelha. Caso haja necessidade de liberação de visita, esta somente será liberada pela coordenação médica e de enfermagem da UTI. Diariamente, após ás 13:30h, haverá contato telefônico da equipe médica com um familiar responsável pelo paciente, para passagem de informações do quadro clínico, esclarecimento de dúvidas e também acolhimento familiar. Paralelo a isto, a equipe de psicologia hospitalar também estará em contato frequente com as famílias a fim de dar suporte emocional e acolher os familiares. Será emitido boletim de evolução clínica ás 10h e ás 22h, que será enviado via e-mail ao setor de Central de Leitos, sendo o servidor administrativo o responsável em passar as informações aos familiares. Caso haja necessidade de reunião familiar, será agendado diretamente com a família pela equipe da UTI, via telefone. A visita estendida está suspensa por prazo indeterminado. 3.2 -  RESTRIÇÃO DE ACESSOS (ENTRADA E SAÍDA) Somente poderá adentrar o setor da UTI, os servidores que forem executar suas atividades de trabalho neste setor e estritamente durante a jornada de trabalho, sendo vedada a entrada de pessoas para trato de assuntos alheios ao trabalho. Da mesma forma, está vedada a saída do setor para trato de assuntos alheios, devendo o servidor nos casos em que for necessária a sua saída, retirar a roupa privativa e colocar roupa comum e realizar a higiene das mãos. 3.3 - FORNECIMENTO DAS REFEICÕES AOS PACIENTES E SERVIDORES Como forma de controle de restrição de entrada e saída, as refeições aos servidores escalados na UTI será realizada no refeitório do próprio setor, sendo o serviço de Nutrição e Dietética responsável em trazer a alimentação até a UTI. A entrega da refeição dos pacientes e também das dietas enterais, será feita pela servidora da Nutrição na porta da UTI, a mesma não irá adentrar ao setor. Os mapas de dieta serão fixados na porta principal de acesso ao setor, sendo atualizada ás 07h pela enfermeira do plantão e/ou administrativo. Após conferência do mapa, a copeira tocará a campainha para que o técnico ou enfermeiro não escalado nos leitos de isolamento receba as refeições e dieta e acondicione em local adequado, para dietas orais será colocada em mesa de apoio no corredor do “lado C” da UTI, para as dietas enterais será colocada sobre o balcão de medicação. Nenhuma garrafa, bandeja ou lixo poderá sair do leito, tudo deverá ser descartado em lixo contaminado no próprio box e / ou leito do paciente.

4 - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DA ENFERMAGEM O trabalho diário da enfermagem deverá ser rigorosamente planejado no início do plantão, devendo para isto ser realizado pequenas reuniões entre a equipe logo após o recebimento do plantão (huddle) a fim de programar procedimentos rotineiros, medicações, exames e demais necessidades, evitando diversas entradas no leito, aumentando as chances de contaminação do profissional e do ambiente. Será adotado o sistema de cuidados integrais, em escala de revezamento semanal entre os leitos. Cada técnico de enfermagem, ficará responsável pelo cuidado de dois pacientes, conforme preconizado pela RDC n° 7/2010. Para os pacientes em tratamento pelo COVID – 19 será adotado o isolamento respiratório e de contato, seguindo as orientações contidas no fluxograma geral do Hospital Municipal de Maringá. 4.1 – MONTAGEM DO LEITO/ADMISSÃO DO PACIENTE Cada leito de isolamento será equipado com monitor multiparamétrico completo, bombas de infusão contínua (no mínimo 2), fluxômetro e válvula reguladora de pressão de oxigênio e ar comprimido, suporte de oxigenioterapia adequada ao quadro do paciente seguindo a passagem de plantão da origem, utensílios para higiene e auxilio às eliminações fisiológicas, sendo 1 comadre, 1 bacia grande e 1 pequena para banho no leito, cadeira de banho, prover também 1 caixa de luva de cada tamanho, almotolia com álcool em gel, lenços para banho/ desinfecção do ambiente, desinfetante padronizado Optigerm ® Pronto Uso, sabonete líquido, papel toalha, kit isolamento contendo uma caneta azul e uma vermelha, marcador permanente, tesoura, fita adesiva tipo micropore, glicosimetro, lanterna clínica, mesinha de cabeceira, suporte de soro, estetoscópio, descartex, lixeira, relógio de parede, escadinha e demais materiais pertinentes ao caso, devendo o leito estar totalmente pronto e checado antes da chegada do paciente (ver check list de montagem/manutenção do leito). Para a admissão do paciente, a equipe de enfermagem, juntamente com o plantonista, devidamente paramentados, devem aguardar o paciente no leito e seguir rotina de admissão, devendo neste momento os profissionais realizarem todos os procedimentos e coleta de informações necessárias, evitando muitas entradas e saídas do box / leito. Ao sair do leito, a equipe de enfermagem deve garantir que o paciente esteja confortavelmente instalado e devidamente monitorizado. 4.2 – VERIFICAÇÃO DOS DADOS VITAIS Deverá seguir rotina institucional, ou seja, a 2 cada horas, devendo preferencialmente ser realizada sem a entrada do profissional no leito, através da visualização dos monitores pela vidraça, desta maneira, sempre que o profissional adentrar no quarto, deve garantir que a monitorização esteja devidamente instalada, corrigindo possíveis falhas neste momento. Configurar a mensuração da pressão arterial não invasiva a cada 30 minutos (acessar o menu do monitor e garantir esta configuração). O volume dos alarmes de monitores e ventiladores, deverá ser regulado em volume alto. Todos os dados vitais, parâmetros ventilatórios e volume de infusão de drogas, dietas, volume de perdas deverá ser anotado em impresso próprio vigente e que permanecerá no posto de enfermagem. Sob hipótese alguma, o prontuário deverá ser levado para dentro do leito. 4.3 – CUIDADOS DE HIGIENE (ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS, BANHO NO LEITO OU ASPERSÃO) Pacientes sem o uso de sonda vesical e que apresentem condições, devem ser encaminhados ao banheiro (se disponível no leito), caso o quadro clínico não permita a mobilização do mesmo, deve ser encorajado a eliminação em fraldas, com o descarte em lixo contaminado, deve-se evitar o uso de papagaio e/ou comadre, para pacientes do sexo masculino pode-se optar pelo uso do uripen como alternativa à fralda. Em caso de evacuação, pode-se considerar como última alternativa o uso de comadre envolta em saco branco, devendo o profissional retirar o saco com extrema cautela e descartando imediatamente. Após o uso do banheiro para eliminações e/ou banho, a higienização deve ocorrer o mais breve possível. O banho no leito deve-se utilizar da menor quantidade de água possível e deve ser priorizado mesmo para pacientes não acamados. Deve ser seguido rotina institucional, devendo ser garantido o uso de avental de mangas longas, impermeável e descartável. As roupas sujas deverão ser acondicionadas em saco branco fechado com nó na ponta, sendo ao término do banho colocado em hamper disposto no lado de fora do quarto e revestido pelo saco de tecido e por um saco branco, sendo assim as roupas sujas terão dupla embalagem protetora da contaminação do ambiente, para o descarte destas roupas no hamper, um dos técnicos de enfermagem deve retirar o primeiro par de luva para abrir a porta para o outro profissional descartar a roupa no local mencionado. Realizar desinfecção da maçaneta após. As roupas serão recolhidas periodicamente pela lavanderia. 4.4 – MEDICAÇÕES Deverá seguir rotina institucional quanto a diluição, tempo de infusão, porém em caráter excepcional, deverá ser avaliado todos os horários pré determinados de medicação, a fim de agrupar a administração em alguns momentos, desde que não seja oferecido risco ou prejuízo ao paciente em virtude dessa ação, a fim de evitar inúmeras entradas e saídas no leito. As drogas de infusão contínua devem ser monitoradas rigorosamente para que sejam trocadas em momento oportuno quando da entrada da equipe para algum procedimento. A realização de nebulização em sistema convencional está contra indicada. 4.5 – ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES/INFERIORES A aspiração de vias aéreas superiores deve ser realizada somente em casos extremamente necessários, devendo ser respeitado todas as normas de paramentação para isolamento respiratório e de contato (considerar uso de protetor facial/face shield). A aspiração de tubo orotraqueal ou traqueostomia deve ser realizada através de circuito fechado de aspiração, tipo trach care, em tamanho adequado ao tubo e com o dispositivo MDI para administração de medicações inalatórias. Para garantia do sistema fechado de aspiração, será adotado o uso do dispositivo QinPOT®, para coleta e armazenamento das secreções aspiradas. A bolsa coletora poderá permanecer por até 7dias no mesmo paciente (identificar a bolsa com a data de abertura) ou até encher em cerca de 2/3 da sua capacidade, sendo o coletor descartado em saco de lixo vermelho, encaminhado em recipiente exclusivo para descarte de secreções e localizado no expurgo do setor, sendo posteriormente levado ao abrigo externo de resíduos pelas profissionais da higienização. 4.6 – COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS / SWAB NASOFARÍNGEO E/OU SECREÇÃO TRAQUEAL A coleta de exames laboratoriais dos pacientes em tratamento pelo COVID-19 será realizado pela equipe de enfermagem do setor no período da tarde, domingos e no decorrer do período noturno, no período da manhã, sábados e coleta de rotina da madrugada será realizada por servidor do laboratório, exclusivo para coletas de pacientes com COVID-19. Nos horários em que a coleta for realizada pela enfermagem, o profissional do laboratório deverá aguardar fora do leito a entrega dos tubos com o material coletado para ser acondicionado em recipiente adequado e posteriormente na maleta de transporte e enviado ao laboratório para análise. A coleta de swab naso faríngeo deverá ser realizado conforme POP especifico (considerar uso de protetor facial/face shield), respeitando-se as precauções de isolamento respiratório e de contato. Toda a documentação necessária para encaminhamento da amostra deve ser corretamente preenchida pela equipe de enfermagem (GAL, SINAN para SRAG e ficha de triagem epidemiológica) e estão disponíveis no computador >>> Pasta compartilhada UTI >>> Corona. A coleta de secreção traqueal deverá ser criteriosamente avaliada e nos casos necessários, deverá ocorrer em sistema fechado tipo “bronquinho” pelo enfermeiro e/ou fisioterapeuta, respeitando toda a paramentação pertinente e encaminhada para o laboratório São Camilo, com pedido médico e ficha de identificação do paciente, de segunda a sexta das 07h ás 18h e sábados das 07h ás 12h. 4.7 - ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A equipe prevista para realização e auxilio da entubação deverá ser composta por três profissionais, preferencialmente, médico, enfermeiro, fisioterapeuta e / ou técnico de enfermagem. O procedimento precisa ser planejado rigorosamente afim de evitar falhas no processo que levem prejuízo ao paciente ou que exija a saída rápida do leito. Desta forma, a equipe, deverá montar e testar o ventilador mecânico, o dispositivo bolsa valva máscara, o aspirador, a rede de gazes. Também definir o tamanho do tubo oro traqueal e testá-lo, prover laringoscópio funcionante com lâminas em tamanho adequado, fio guia, bougie, sonda de aspiração tipo trach care e também aspirador com bico rígido, seringas de 20 ml, cadarço, 2 filtros antibacteriano umidificador para ventilação, medicações para sequência rápida de entubação, garantir acesso venoso pérvio. Considerar o estado geral do paciente e a provável necessidade de uso de drogas vasoativas, devendo estas já serem levadas para o leito, diluídas, bem como as drogas para sedo analgesia em infusão contínua. Neste momento pré intubação, considerar também a necessidade de procedimentos como passagem de acesso venoso central, sondas nasogástricas/enteral, vesical, bem como outros procedimentos que forem julgados necessários, aproveitar a oportunidade e executar todos em um único momento. As drogas padronizadas para a sequência rápida de entubação no Hospital Municipal de Maringá são: - Lidocaína 2% sem vasoconstritor; - Cetamina 50 mg/ml; - Rocurônio 1 ampola; - Succinilcolina 100 mg; - Propofol 20 ml; - Fentanil 5 ml; A fim de garantir a segurança da equipe, recomenda-se a pré oxigenação com dispositivo bolsa valva máscara acoplado a um filtro umidificador antibacteriano e também a uma sonda de aspiração em circuito fechado, tipo trach care, com fluxo de ar necessário para manter oxigenação efetiva, deve-se evitar a ventilação assistida, a entubação deve ocorrer preferencialmente com o tubo ocluído e realizar o clampeamento do mesmo com pinça tipo Kelly ou Kocher ao desconectar o sistema para conectá-lo ao sistema do ventilador. O ventilador precisa ser montado com um filtro HME na saída do ramo expiratório e outro conectado na saída do Y de conexão ao tubo. Todos os materiais necessários estão organizados no “Kit entubação COVID – 19”, incluindo as drogas e tabela de dose a ser administrada de acordo com o peso do paciente. [pic 2] 4.8 – DEMAIS PROCEDIMENTOS (PASSAGEM DE CVC, SVD, SNE, PAM, ETC) Procedimentos como passagem de acesso venoso central, sonda vesical de alívio ou de demora, passagem de sonda nasógastrica ou enteral, punção de pressão arterial invasiva devem seguir as orientações já instituídas em POP específico, devendo somente ser acrescido do uso de precauções de isolamento de contato e respiratório (considerar uso de protetor facial shield). Como forma de redução da possibilidade de contaminação, todos os procedimentos devem ser programados e preferencialmente executados num momento único, devendo todos os materiais e insumos ser levados ao leito de maneira única, sendo totalmente contra indicado a entrada e saída do quarto para a busca de materiais que eventualmente tenham sido esquecidos. Assim, organização e planejamento são essenciais. Os materiais para punção de acesso venoso central e passagem de sonda vesical estão reunidos em forma de Kits e estão disponíveis na quantidade de dois cada, no arsenal do setor. Após o uso, deve-se o mais precocemente possível solicitar reposição á farmácia. 4.9 - REALIZAÇÃO DE EXAMES EXTERNOS A realização de exames deve ser rigorosamente avaliada e nos casos em que for estritamente necessária a saída do paciente da unidade, caso este não esteja entubado deverá usar máscara cirúrgica durante todo o transporte. Em pacientes entubados, o transporte deverá ser realizado por quatro profissionais, sendo preconizado médico, enfermeiro, fisioterapeuta (se disponível) e técnico de enfermagem (1 ou 2 caso não haja fisioterapeuta). Toda a equipe deve estar paramentada para isolamento de contato e respiratório, o paciente pode ser transportado em maca de transporte ou em sua própria cama, a fim de evitar manipulação. Um profissional devidamente paramentado será o responsável por ir abrindo e fechando portas e também fazer transporte do prontuário. Pacientes em ventilação mecânica devem preferencialmente ser transportados em uso do próprio ventilador, caso possível, na impossibilidade e sendo de extrema necessidade a saída, deve-se fazer uso de dispositivo bolsa valva máscara em baixo fluxo de oxigênio, reduzindo a produção de aerossol. O Setor de destino deve ser comunicado desde o início sobre o isolamento por COVID – 19, podendo assim programar o exame de maneira a garantir a diminuição dos riscos associados e garantir a higienização do setor após o procedimento. Informar o setor quando do início do transporte e certificar-se que o mesmo está pronto para o recebimento do paciente.

5. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Deve ser seguido as diretrizes estabelecidas pela American Heart Association para a ressuscitação cardiopulmonar. Deve-se manter as precauções instituídas, sendo adequado neste processo, o uso de protetor facial (face shield). A segurança da equipe é prioritária, sendo assim nenhum procedimento deve ser iniciado sem a devida paramentação. A equipe de reanimação deverá ser composta por 4 profissionais, sendo 1 para medicação e contagem do tempo, 2 para revezamento das compressões torácicas e um para controle da ventilação. O paciente acometido por COVID-19 e em parada cardiorrespiratória (PCR), não deve ser ventilado manualmente com dispositivo bolsa valva máscara, devendo a fim de evitar a disseminação de aerossóis permanecer no ventilador mecânico, devendo ser selecionado o modo não sincronizado de ventilação, com fração inspirada de oxigênio a 100%, frequência respiratória de 10 a 12 rpm. 5.1 – ASSISTÊNCIA AO ÓBITO Deve-se restringir o número de pessoas em atendimento a esta situação, devendo todos estarem com a paramentação completa, priorizando o uso de avental descartável, impermeável e de mangas longas. Todos os dispositivos retirados devem ser cuidadosamente descartados, sendo o orifício resultante da retirada ser coberto com cobertura impermeável. As secreções de orifícios nasais e orais devem ser limpas com compressa de banho descartável (pano de banho). Os orifícios naturais do corpo (oral, nasal, retal) devem ser tapados com cobertura impermeável, visando a redução de extravasamento de fluidos corpóreos. O corpo deve ser corretamente identificado e acondicionado em embalagem impermeável, a superfície externa deve ser desinfetada com o produto padronizado na instituição. A parte externa da embalagem deverá ser identificada com a informação relativa ao risco biológico do COVID – 19: Agente biológico classe de risco 3, sendo prudente inserir nova identificação do paciente, na parte externa. O servidor da recepção / central de leitos será o responsável em levar a declaração de óbito e a embalagem impermeável para envolvimento do cadáver até à UTI, evitando a saída de funcionários do setor. O corpo do paciente, deverá ser reconhecido por familiar ou pessoa próxima ao mesmo, nos leitos individuais, o reconhecimento se dará pela vidraça do box, em leitos do salão (área de coorte) o reconhecimento deverá ser por visualização com distância mínima de 2 metros. Nos casos em que haja demora em localização ou presença de um familiar, o corpo poderá ser encaminhado ao necrotério para posterior reconhecimento neste local. A maca de transporte de cadáveres deve ser exclusiva para este fim, devendo ser desinfetada logo após o uso com o produto desinfetante Optigerm ®, pela servidora da higienização designada para esta atividade. A retirada da paramentação de isolamento de contato deve ser realizada no necrotério, logo após a entrega do corpo no local, proceder a higiene das mãos com água e sabão, a retirada da paramentação do isolamento respiratório deve ser realizada no retorno ao setor de origem, respeitando-se todas as técnicas padronizadas. O serviço funerário responsável pela retirada do corpo, deve ser avisado previamente sobre o risco biológico, através de informe anexado a declaração de óbito. Para liberação do cadáver para velório e sepultamento, nos casos de óbito não relacionado ao COVID, será necessário o envio de declaração médica ao serviço funerário atestando que o óbito a condição citada, se possível deverá ser anexada cópia do exame comprobatório. 5.2 – DESINFECÇÃO DE MATERIAIS / SUPPERFÍCIES / AMBIENTES Os materiais descartáveis utilizados em pacientes com COVID-19 devem ser descartados em lixo branco no próprio leito / box do paciente, evitando a saída do leito com estes materiais em direção ao expurgo. Os materiais que são reprocessados, como os instrumentais, devem ser colocados em recipiente exclusivo, envolto em saco branco e identificado para encaminhamento à Central de Materiais. Materiais de silicone como traquéias, circuitos ventilatórios deverão ser alocados em recipiente distinto dos instrumentais. Materiais como laringoscópio, devem ser encaminhados embalados em saco branco ao expurgo para desinfecção com água e sabão e após com Optigerm® Pronto Uso e logo após recolocados para uso. Todas as superfícies próximas ao leito do paciente, como bombas de infusão, grades de cama, ventilador, monitores, maçanetas, precisam ser limpas frequentemente com o desinfetante padronizado. 5.3 – DESINFECÇÃO TERMINAL Após a alta e / ou óbito do paciente, os profissionais de enfermagem, deverão realizar a desinfecção de todos os equipamentos, retirar o descartex lacrado e encaminhá-lo ao expurgo, identificando-o de acordo com o risco classificado para COVID-19. As roupas de cama devem ser retiradas com o mínimo de agitação possível e descartadas em saco branco no hamper. A equipe de higienização realizará a desinfecção terminal conforme protocolo institucional. Todos os profissionais envolvidos deverão usar paramentação para precaução respiratória e de contato. É recomendado aguardar 2 horas para o internamento de novo paciente no mesmo leito.

6 – RESPONSABILIDADE Enfermeiros e técnicos de enfermagem.

REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASIELIRA. Recomendações AMIB sobre controle sanitário e estratégias de contingenciamento das unidades de terapia intensiva para atendimento dos pacientes com Coronavírus. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/marco/28/VJS_280320_23H03_RECOMENDACOES_AMIB_SOBRE_CONTROLE_SANITARIO_E_ESTRATEGIAS_DE_CONTINGENCIAMENTO_DAS_UNIDADES_DE_TERAPIA_INTENSIVA_PARA_ATENDIMENTO_DOS_PACIENTES_COM_CORONAVIRUS__2_.pdf. Acesso em: 29 mar. 2020. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. Protocolo de intubação orotraqueal p/ caso suspeito ou confirmado de covid-19. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/marco/19/POP_IOT_COVID_-170320-1-1__1_.pdf. Acesso em: 21 mar. 2020. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. Recomendações para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) de pacientes com diagnóstico ou suspeita de COVID-19. Disponível em: https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/marco/22/RCP_ABRAMEDE_SBC_AMIB-4__210320_21h.pdf. Acesso em: 21 mar. 2020.

Elaborado em: Março/2020 Francielle Constantino Pereira Coordenadora de Enfermagem – UTI Atualizado em : Maio/2020 Julho/2020

VALIDADE: Indeterminada

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