CASO CLÍNICO MARCOS

ESTUDO DE CASO

Identificação: V.H.G., DN: 16/01/01 – 16 anos, sexo feminino, branca, estudante, solteira, natural de??, residente em??.

Queixa principal: Sentimento de perseguição, ouve vozes masculinas que lhe dão ordem para que se auto mutile, sentimento de medo de ficar sozinha.

História da doença atual (abordagem com a família): vem apresentando quadro de agressividade familiar, com choros constantes, irritabilidade, em dado momento apresentou recusa em se alimentar, sonolência excessiva e dificuldades no desempenho acadêmico.

Comunicou 2 episódios de auto mutilação, principalmente nos punhos e braços, com estilete. A mãe afirma alteração de comportamento devido interação com uma outra adolescente, na qual a família não apoia a amizade (SIC MÃE). Iniciou psicoterapia quando??

História da doença atual (abordagem com a adolescente): a adolescente reforça os dados acima e relata: “Sinto que tem alguém me perseguindo, e tem essa voz na de homem que diz pra me cortar, me ferir. E eu me corto. Me corto com lâmina de estilete”.

Sono noturno perturbado, a adolescente relata acordar pelo menos 1 vez no meio da noite. Nega privação alimentar e comportamentos purgativos ou indução de vômitos.

Nega oscilações de humor ou agitação extrema. Os episódios de agressividades são reacionais. Nega: alucinações visuais, abuso físico ou sexual, uso de álcool, tabaco, drogas.

Foi encaminhada do CAPS III para o CAPS IJ para receber atenção adequada. Tem realizado acompanhamento com: Psicólogo, Psiquiatra, Nutricionista e Enfermeiro.

História patológica pregressa: sem alterações dignas de nota, menarca com ???

Gestação e parto: primeira filha de duas, mãe confirma ter feito pré-natal e não haver complicações na gestação, parto cesáreo a termo, sem intercorrências, nasceu cianótica e não chorou ao nascer.

Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado.

História familiar: relato de Depressão e agressividade (na família materna – prima da mãe, agressiva e depressiva), sem história de suicídio e sem relato de diagnóstico de Transtorno Bipolar.

Contexto familiar: o pai passa pouco tempo em casa devido o trabalho de tapeceiro. O ambiente familiar apresenta discussões sobre questões relacionais quanto a amizade da adolescente com outra.

Exame físico geral: hidratada, emagrecida, hipocorada, perfusão periférica adequada. Peso = 38kg, Est.= 157cm, PA = 100x70mmhg , T= 36°C e FC = 80bpm. Sinais de lesões cicatriciais no antebraço.

Exame psíquico: lúcida e orientada, vestes compostas, pouco contato na presença dos pais, porém, com melhor contato e fala na ausência dos mesmos, humor polarizado para depressão, pensamento lentificado, Inteligência aparentemente preservada, memória conservada, dispersa durante a entrevista, personalidade autocrítica. Orientação sexual até o presente momento vinculada à heterossexualidade.