DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA, ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, LABIRINTITE E DEPRESSÃO

CASO CLÍNICO

DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL, NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA, ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, LABIRINTITE E DEPRESSÃO

PROCESSO DE ENFERMAGEM

1 HISTÓRICO

N. F. C, paciente masculino, 76 anos, branco, casado, cinco filhos, sendo quatro homens e uma mulher. Aposentado (trabalhava como agricultor e exportador de caju), estudou até o segundo ano do ensino fundamental, católico. Vive em uma casa na zona rural, com dez cômodos e bem estruturada, com sua esposa e dois filhos, sendo que os filhos hoje assumem os negócios do pai. Na sua residência possui energia elétrica, a água vem de um poço local, por ser na zona rural, não possui coleta de lixo. Realiza consultas com médicos endocrinologista, cardiologista, neurologista, oftalmologista e otorrinolaringologista com frequência dependendo da sua necessidade. Há vinte anos atrás, procurou o serviço médico por relatar “cansaço, visão embaçada, dores de cabeça, e por ir várias vezes ao banheiro por dia. A família passou a se preocupar com seu estado de saúde.” sic. Não aceitou seguir a dieta de início. Já foi internado várias vezes devido à complicações de diabetes. Foi submetido à vários procedimentos cirúrgicos, dentre eles a cirurgia de revascularização do miocárdio, a amputação dos dedos por pé diabético, no pé direito foram amputados dois dedos e no pé esquerdo, três dedos, cirurgia ocular, entre outros. Devido aos problemas do pé diabético, não deambula mais como era de costume, e quando o faz, recebe o auxílio de muleta. Não fuma, nem bebe. Não costuma sair muito, foi diagnosticado com depressão pelo neurologista e passa a maior parte do dia sentado, sem conversar muito. Mesmo com o uso de remédios psicotrópicos, por vezes o sono não é satisfatório. Tem muito pouco conhecimento sobre suas patologias, e quando é questionado sobre isso, refere que o motivo de tudo “é porque chegou à velhice” sic. Relata ter dificuldade na visão. Tem audição prejudicada desde que passou por Acidente Vascular Cerebral (AVC), além de tomar remédios para labirintite. Durante a maior parte da entrevista, demonstrou-se calmo, porém com algumas oscilações de inquietação. Devido ao seu estado mental, algumas perguntas não foram respondidas pelo entrevistado, sendo a sua esposa que nos deu informações adicionais, acerca de diagnósticos, medicações, entre outros. Atualmente, ele segue uma dieta prescrita pela nutricionista, com restrição total de açúcares e gorduras. Realiza teste glicêmico e afere PA com aparelho automático com frequência. Tem padrões de higiene adequadas. Apresenta pele ressequida. Passa a maior parte do dia sentado no mesmo local.

2 EXAME FÍSICO

2.1. Cabeça e pescoço

Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, sem lesões, galos ou sulcos. Couro cabeludo íntegro, cabelos grisalhos, com clavice na região parietal. Nódulos linfáticos não palpáveis. Narinas desobstruídas, sem desvio de septo, lesões ou pontos dolorosos Face hipocorada, desidratada, turgor diminuído, sem presença de pelos na face. Seios paranasais sem sensibilidade a palpação. Acuidade visual diminuída e uso de óculos escuros. Orelhas externas alinhadas com os olhos, integras, simétricas e de cor idêntica a facial, meato externo quantidade de cerúmen. Sem acuidade auditiva no ouvido esquerdo e diminuída no ouvido direito. Traquéia retilínea, posicionada na linha média. Tireóide não palpável. Pescoço livremente móvel.

2.2. Tórax anterior

A pele apresenta-se íntegra, hipocorada e coloração homogênea, disposição simétrica de todas as estruturas, expansão simétrica com a inspiração. Freqüência respiratória de 16 rpm. Mamas simétricas, sem achados anormais na palpação. Pulsos supraclaviculares rítmicos e simétricos, pulso apical rítmico e freqüência normal.

2.3. Abdome anterior

Contorno simétrico, arredondado (globoso) e protuberante, com coloração mais clara que o restante do corpo, flácido e levemente distendido. Apresenta-se sem sensibilidade dolorosa ao toque. Fígado palpável, macio e firme. Baço palpável. Sons timpânicos em quadrante superior esquerdo e direito. O som maciço no quadrante inferior esquerdo. Som sub-maciço no quadrante inferior direito. Bexiga e rins não palpáveis.

2.4. Tórax posterior

Simétrico, com coloração homogênea e mais claro que a face, com expansão torácica razoável, coluna vertebral com curvatura cifótica. Lobos inferiores de ambos os pulmões com sons estertores crepitantes na inspiração.

2.5. MMSS

Massa muscular distribuída bilateralmente simétrica, atividade e coordenação motora diminuída. Pele desidratada com turgor diminuído. Apresenta perfusão periférica, unhas grossas e compridas, com sensibilidade dolorosa moderada à palpação. Pulsos: radial forte, com 70 b/m, pulso braquial forte, rítmico e simétrico com 70 b/m, PA braquial 130/90 mmHg, temperatura axilar 36,2ºC.

2.6. MMII

Presença de curativo no pé direito, devido à ulceração presente ocasionada por pé diabético. Massa muscular distribuída bilateralmente assimétrica, a perna direita está levemente edemasiada. Atividade, coordenação motora e força muscular diminuídas, turgor da pele diminuído. Pele desidratada, com coloração mais escura na região dos pés. Movimentação do pé comprometida, unhas dos dedos presentes estão secas e grossas.

2.7 Impressões sobre o paciente

O paciente demonstrou-se calmo durante parte da entrevista, porém apresentou algumas oscilações de humor e inquietações durante o exame físico, portanto algumas observações não puderam ser completamente concluídas.

2.8 Diagnóstico médico

Diabetes mellitus, hipertensão arterial, depressão, Acidente Vascular Cerebral (AVC), labirintite, neuropatia periférica diabética.

2.9 Medicação prescrita

GALVUS MET 50/1000 mg;

INSULINA NPH;

APRESOLINA 50 mg;

PAROXETINA 25 mg;

AAS;

ZELOZOK 50 mg;

VELIJA 30 mg;

BETINA 24 mg;

GINKGO BILOBA 80 mg;

CIPROFIBRATO 100 mg;

BROMAZEPAM 6 mg

QUANDO PRECISO: ALOPURINOL 100 mg e LOÇÃO VENALOT.

2.10 Medicações em uso:

GALVUS MET (50 mg de vildagliptina e 1.000 mg de cloridrato de metformina):

Indicações: O medicamento é indicado como adjuvante à dieta e ao exercício para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), cuja glicemia não está adequadamente controlada com cloridrato de metformina ou vildagliptina em monoterapia. Administração: Via Oral. Contra indicações: Pacientes com hipersensibilidade à fórmula, insuficiência renal, acidose metabólica, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência hepática grave. Reações adversas: Casos raros de angiodema, disgunção hepática, náusea, diarreia, tremor, cefaleia, tontura, dor abdominal, diminuição do apetite, diminuição da absorção da vitamina B12. Posologia: A dose inicial recomendada de Galvus Met deve ser baseada na condição e/ou no regime atual do paciente em relação ao uso de vildagliptina e/ou cloridrato de metformina.