PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE

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ENFERMAGEM

PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE – PCPCSMCA

POSTAGEM 1

ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL

             

ANEXO 1

POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1[pic 2]

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM

DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE

ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO

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Histórico e Exame Físico        Data:10/ 09/ 2021

1. Identificação

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1. Motivo da Consulta

Paciente relata ter falta de ar à duas semanas e refere ter bronquite e asma desde a infância.[pic 5][pic 6]

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1. História de Saúde

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1. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: ( ) Sim ( ) Não

Medicamento	Dose	Quantidade (vezes) ao dia	Horários (M/T/N)	Refere ter Prescrição Médica?	Ação do fármaco/indicação
1.				( ) Sim ( ) Não
2.				( ) Sim ( ) Não
3.				( ) Sim ( ) Não
4.				( ) Sim ( ) Não
5.				( ) Sim ( ) Não

Obs.: Paciente relata apenas fazer uso de medicações em sua residência quando há dores.        

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1. Hábitos de Vida

Tabagismo  (x ) Sim (  ) Não   ( ) Esporádico – Quantos maços por dia 2        Desde 1978 Etilismo  (  ) Sim (x ) Não  (  ) Esporádico – Quantos copos/latinhas  por dia         Desde         [pic 14]

         ( ) Sim        (  ) Não   (  ) Esporádico – Quantos por dia         Desde         _

Sono e Repouso

Período de sono à noite 8 horas                Dorme de dia (x ) Sim,1 horas ( ) Não Insônia  ( ) Sim        (x ) Não        Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (x) Não

Acorda várias vezes à noite ( ) Sim        (x ) Não        Sonolência durante o dia (x ) Sim ( ) Não

O que atrapalha seu sono? Dispnéia        

Eliminação Urinária

(x) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de3L/24h)

Disúria ( ) Sim (x ) Não Hematúria ( ) Sim (x) Não Polaciúria ( ) Sim (x) Não

Nictúria ( ) Sim (x ) Não

Eliminação Intestinal

(  ) Normal (2x/dia)  (x ) Constipação (<3x/semana)  ( ) Diarreia aspecto:          

Atividade Sexual/Reprodutiva

Tem vida sexual ativa? ( ) Sim (x ) Não Possui parceiro fixo? (x ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim (x ) Não

Utiliza método contraceptivo? (  ) Sim (x ) Não Qual?         

Alimentação

Considera sua alimentação saudável ( ) Sim (x) Não Costuma “beliscar” entre as refeições ( ) Sim (x ) Não Número de refeições diárias 1

Tem alguma preferência ou dieta específica? (x ) Sim, qual?Almoço ( )Não

Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (x) Não Especifique:         

( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados

Sal: quantidade/dia 8 gramas quantidade/mês  64 gramas        

Obs.:  Paciente relata que a filha faz o preparo de suas refeições e leva até sua residên-         cia, por isso faz apenas uma refeição diária.[pic 15]

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[pic 24]Menstruação:

• Menarca: Ano 1978, Idade 18 anos        
• Menopausa: Ano 2000 Idade 40 anos        

- DUM:02/04/ 2000        

• Fluxo menstrual: intensidade moderado, duração5 dias, intervalo  28 dias        
• Dismenorreia: ( )
• Paridade (3 G 3 P 0 A),

Data do último parto (DUP) 03/07/1997         Tipo de parto normal        

Você amamentou? (x ) Sim, duração: 6 meses ( ) Não Exclusivamente (x )

Obs.:          

ANTECEDENTES SEXUAIS:

• Sexarca: 1a relação sexual Idade Não se recorda
• No  de parceiros sexuais 2        
• Método contraceptivo Nenhum                Métodos de Barreira (  ) Qual? Não                   Método Hormonal (  ) Qual? Não                         Método Comportamental (  ) Qual? Não                          Tempo de uso         ,
• Dispareunia: ( ) Sim (x ) Não (profundidade / penetração)

• ISTs: herpes ( ), HPV ( ), HIV ( ), Hepatites ( ), Sífilis ( ), Gonorreia ( ), Clamídia ( ) Sexualidade: libido ( )Sim (x )Não Orgasmo ( ) Sim (x)Não

SINTOMAS MAMÁRIOS :

• Nodulações (x ) Não        (  ) Sim  Local         
• Mastalgia: (x ) Não        (  ) Sim  Local         
• Descarga  papilar:  (x ) Não        (  ) Sim  Local         

CORRIMENTO:

• Quantidade: ( )aumento discreto/(x)moderado/ ( )intenso

• Cor: (x) branca, (   ) amarelada, (        ) acinzentada, ( ) branco-amarelado, ( ) sanguinolento,( ) amarronzado, ( ) esverdeado
• Odor : ( ) presente (x ) ausente
• Aspecto: (x) fluido, (        ) mucoide,  (        ) grumoso, ( ) em placas, ( ) bolhoso
• Sintomas associados: (        ) dor pélvica, (        ) prurido, (        ) ardência
• Data da última coleta de CO: 15/03/2021        
• Resultado: Normal        

SINTOMAS URINÁRIOS:

• Infecção urinária ( ) não        (x ) sim Quantas vezes? 2 vezes        
• Sintomas infecciosos/inflamatórios: (x) cistite, ( ) disúria, ( ) polaciúria,
• ( ) dor em baixo ventre (pélvica)
• Incontinência urinária ( ) não        (x )sim

SINTOMAS INTESTINAIS:

• Dor: para evacuar/ dor em hipogástrio  ( ) não        (x )sim
• Ritmo de evacuação: dia 1 vez , semana  3 vezes        
• Aspecto das fezes: coloração Escura, textura rígida        
• Uso de medicação não

1. [pic 25][pic 26]Exame Físico

Dados Antropométricos

Peso49Kg Altura1,65m IMC17,99 (x ) risco para desnutrição ( ) normal ( ) sobrepeso ( ) obesidade grau          

Circunferência abdominal 33cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular