Prática Clínica de Processo de Cuidar em Enfermagem

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Caso Clínico

Hospital Naval

Brasília, DF

Abril de 2019.

Centro Universitário do Distrito Federal

Prática clínica de Processo de Cuidar em Enfermagem

Orientadoras: Professora Aline Costa e Preceptora Izabella Barreto.

Campo A, 2º rodízio, terça-feira, turno vespertino.

Acadêmicas:

Clara Julliany Laurindo Costa - RGM: 19704836

Gabriella Rocha Fairbanks - RGM: 19955928

Giovanna Moura Teixeira - RGM: 19282681

Jennyfer Caroline Santos de Oliveira - RGM: 19341768

Lara Beatriz Santana de Sousa – RGM: 19286597

Livia Santos Lessa - RGM: 19598408

Maria Eduarda Dornelas Medeiros - RGM: 19520956

                                        Abril/2019.

INTRODUÇÃO

O presente trabalho trata-se de um caso clínico embasado na vivência da prática clínica do processo do cuidar. Tem como objetivo desenvolver o processo de cuidar, aplicação do processo de enfermagem e a utilização do vocabulário técnico- científico e da taxonomia NANDA.
Está organizado em 5 partes, sendo elas: histórico de enfermagem, sinais vitais, exame físico, diagnóstico e intervenção de enfermagem. A metodologia utilizada foi a literatura utilizada na disciplina teórica e organizado de acordo com o processo de enfermagem para um melhor entendimento.
 

CASO CLÍNICO

Dia 30/04/2019, 18:00, E.A.M, 76 anos, sexo masculino, paciente BEG, consciente e orientado em tempo e espaço, deambulando com auxílio.  Nascido em 02/05/1942, natural do Rio de Janeiro, casado, católico, suboficial aposentado da reserva da marinha, não tabagista, não etilista e não usa drogas ilícitas. Informa ser diabético e hipertenso, faz uso do medicamento Losartana Potássica. Possui o histórico familiar de infarto e câncer pulmonar. Mora na Asa Sul com a esposa em um apartamento de alvenaria, com água encanada e saneamento básico, sua única renda provém de sua aposentadoria. Relata tomar banho 2 vezes ao dia, manhã e noite e fazer higienização bucal. Informa fazer pouca ingesta hídrica, faz alimentação em horários regulares, em média de 3 em 3 horas, e costuma comer frutas e legumes. Prática de caminhadas matinais todos os dias, porém dorme muito durante o dia apresentando uma sonolência intensa. Como lazer gosta de passear no parque durante a tarde e relata participar de interações sociais entre os idosos. Relata está urinando com pouca frequência, cerca de 3 vezes ao dia e de cor escura. Ao ser interrogado referiu que normalmente evacua todos os dias, porém não evacua há 5 dias. Deu entrada nessa unidade hospitalar referindo muita dor e edema no MIE, nega alergia medicamentosa, relata câncer nos rins, suspeita de úlcera venosa. Foi realizado verificação de SSVV, TAX: 35ºC, FC: 71bpm, FR: 14rpm e PA 140/60 mmHg. Ao exame, foi verificado biotipo normolíneo, postura atípica, faces simétricas, hipocorado, hidratado e bom estado nutricional. Crânio simétrico, cabelos higienizados e hidratados com boa implantação e distribuição, face hipocorada, abertura ocular espontânea, pupilas isocóricas e foto reagentes com movimentos oculares presentes e campo de visão preservado, pálpebras com oclusão completa, conjuntiva hipocorada, nariz simétrico e íntegro, pavilhões auriculares simétricos e íntegros, acuidade auditiva total preservada, boca higienizada e hipocorada, pescoço com mobilidade, linfonodos palpáveis, ictus cordis palpável. Apresenta tórax chato, pulso cheio, bulhas normofonéticas em 2 tempos. Paciente eupneico com expansibilidade torácica simétrica, frêmitos táteis, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares. Abdomem distendido com baixa turgência cutânea e ausculta abdominal RHA hipoativos, som maciço e ao palpar a região do flanco esquerdo, queixa-se de dor. Presença de oligúria e colúria. Genitália flácida, sem lesão, inflamação ou secreção no pênis e ausência de hérnia inguinal. Possui AVP em MSE com boa perfusão, sem sinais flogísticos, com HV em curso, úlcera venosa no MIE com edema (4/++++), região perilesional hiperemiada e leito da ferida com secreção purulenta. Não apresenta quadros neurológicos.

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