Processo de enfermagem

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Processo de Enfermagem

Modulo de Prática Supervisionado em Semiologia

Acadêmica: Amanda Pacheco

Professora: Juliana Marchiori Lara  

Carazinho-RS

28/05/2017

1. Histórico

1. Anamnese

Paciente C.P.B, 52 anos, sexo masculino, cor branca, católico, casado, profissão aposentado, natural de Carazinho, procedente em Carazinho. Internou dia 12/06/2017, quarto 103, leito 2, convênio SUS, com diagnóstico de IRC (insuficiência renal crônica), aos cuidados do Dr.° Silvano Pauletti. Estava acompanhado por sua esposa, deitada no leito, bom aspecto físico, higiene corporal adequada. Ambiente organizado, aquecido e bem iluminado. Refere no momento sentir dor nas pernas, grau 3. Paciente internou em janeiro desse ano, por TEB (trombo embolismo pulmonar), recebeu baixa, e teve poucas melhoras ao chegar em casa, não se alimentava direito, e sentia dor e fadiga, no dia 12/03 trouxeram para o HCC, de ambulância, em uma maca, desacordado. Ele apresenta ICC, DM e anemia severa, descoberta a partir do resultado dos exames. No momento está com um cateter duplo lúmen na subclávia, para a realização da hemodiálise. Paciente em repouso no leito, em posição Fowler. Tem dormido bem, dorme em torno de 10 horas por dia, fazia uso do Diazepam, porém estava dormindo mais de 12 horas por dia, sua esposa suspendeu a medicação por conta própria, não tem posição certa para dormir, dorme com 1 travesseiro, quando acorda sente-se ainda indisposto, realiza refeições antes de dormir, e não acorda durante seu sono. Faz uso de insulina NPH, duas vezes ao dia, manhã e noite, há 10 anos desde a descoberta da diabetes, tomava também fluoxetina. Não realiza exercícios físicos. Faz 3 refeições por dia, café, almoço e janta. Relata que não toma café preto somente chás, e evita carboidratos. No almoço come arroz, feijão, carne, e vária com mandioca e verduras, relata comer em pouca quantidade. Na janta come geralmente a mesma refeição do almoço. Ingere 2 litros de água por dia, e também ingere outros líquidos como chás e chimarrão. Sua urina é espontânea, no momento urinou no papagaio, está fazendo uso de fralda geriátrica, para casos de não dar tempo de ir até o banheiro pois tem grande dificuldade de locomover-se e precisa do auxílio de sua esposa. Urina em pequena quantidade em torno de 6 vezes ao dia, de coloração clara, é fétida e não tem dor ao urinar. Seu intestino funciona todos os dias, fezes sem presença de sangue e pus, pastosas, coloração escura e com odor fétido. Mora com sua esposa, em casa própria. A casa tem 2 quartos, 1 sala, 1 cozinha, 1 banheiro e 1 garagem, o terreno é pequeno e cercado, possui rede elétrica, água encanada, saneamento básico e coleta de lixo. Gosta do bairro onde mora. Relata ter um bom relacionamento com seus familiares, porém não tem muitas amizades. Diz não ter nenhuma forma de lazer. Não tem uma vida sexual ativa. Relata que não fuma e que também nunca fumou. Era etilista, ingeria bebida alcoólica todos os dias, desde os 15 anos de idade, parou a partir de janeiro deste ano após o início das complicações em sua saúde, esposa relata que ele se sente deprimido pós ter parado de beber. Não tem todas as vacinas em dia. Já realizou procedimento cirúrgico de nefrectomia. Não tem filhos. Informou que já realizou PSA duas vezes. Paciente diz que em sua família a casos de problemas cardíacos e diabetes.

1.2 Exame Físico

Temperatura: 37° afebril

Frequência Cardíaca: 72bpm normocárdica, pulso rítmico

Frequência Respiratória: 19 mRpm eupnéica

Pressão Arterial: 130/90 Hg normotensa

Peso: 67 Kg

Altura: 1.65 m

IMC: 24.6 Kg/m² normal

Circunferência Cintura: 85 cm

Circunferência Quadril: 79 cm

RCQ: 1,07 risco muito alto

Apresenta-se em glasgow15, calmo, colaborativo, lúcido, comunicativo, orientado quanto ao tempo e espaço, comunicação acessível, linguagem clara, fala com volume e tom adequado. Expressão facial, serena e tranquila, modo de olhar direto. Biótipo normolineo. Pele integra, hidratada, branca, bom turgor, apresentando sensibilidade tátil, dolorosa e térmica. Unha das mãos integra, fina, limpa, curta, redonda. Unha dos pés integra, limpa, redonda, grossa, curta. Palpação do crânio indolor, com ausência de massas e pontos dolorosos. Couro cabeludo integro e limpo, com a presença de uma verruga de nascença, coloração clara de tamanho médio, e uma cicatriz relacionada a uma briga, sem presença de infecção. Cabelo curto, liso, fio fino, sem presença de tintura na coloração castanho médio, com boa higiene. Face simétrica, de coloração clara. Sobrancelhas simétricas, bordas bem definidas, pelos curtos, em quantidade moderada, e de coloração clara. Olhos simétricos, movimento palpebral, cor da íris castanho, conjuntiva normocorada e úmida, amplo movimento do globo ocular, mucosas hipocoradas e úmidas, pupilas isocoricas fotorreagentes, boa acuidade visual diferenciando as cores: branco, amarelo azul, vermelho e preto. Pavilhão auricular pequeno, simétrico, sem deformidades, boa higiene, sem presença de adornos. Ouvido externo direito com pequena quantidade de cerume, boa higiene, boa acuidade auditiva, sem presença de infecções. Ouvido externo esquerdo com pequena quantidade de cerume, boa higiene, boa acuidade auditiva, sem presença de infecções. Nariz centralizado, de tamanho médio, narinas permeáveis, mucosa integra, com boa higiene, com pequena quantidade de pelos, olfato preservado. Lábio médio, normocorado, hidratado, gengivas sem presença de infecção, dentição incompleta, com presença de caries, com boa higiene. Língua pequena, limpa, ausência de halitose. Úvula integra, centralizada, normocorada, reflexo do vômito presente, amígdalas sem processo inflamatório, boa deglutição e paladar prejudicado não diferenciando o sal. Pescoço curto, simétrico, movimentos amplos para a direita, esquerda, para baixo e para cima, apresenta um cateter duplo lúmen na subclávia. Linfonodos cervicais e submandibulares não palpáveis. Tireoide não palpável e sem presença de nódulos. Mamas simétricas, palpação indolor, sem presença de nódulo e secreções mamilar, auréola de coloração marrom clara. Axila direita e esquerda indolor a palpação, sem presença de nódulos e edemas. Tórax simétrico, sem presença de pelos, frêmito toracovocal bilateral presente, ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares. Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em dois tempos. Abdômen ascitico formato simétrico, pele de coloração clara, hidratada, sem presença de pelos, umbigo localizado linha média e plano, sem presença de inflamação ou hérnia, RHA positivos normoativos 6p/m, percussão abdominal com som submaciço e timpanico, palpação superficial e profunda indolor, fígado palpável, sinal de piparote positivo, sinal de Blumberg negativo. Genitália externa boa higiene, integra, sem presença de corrimentos, secreções, tumores, lesões, tamanho médio, pelos pubianos em pequena quantidade, curtos, de coloração escura. Membros superiores simétricos, com sensibilidade tátil, dolorosa e térmica preservada. Boa perfusão periférica, extremidades normocoradas. Reflexos tendinosos presentes, com força muscular grau 5, movimento completo e com força suficiente para vencer a gravidade a alguma resistência aplicada. Membros inferiores, simétricos, com sensibilidade tátil, dolorosa e térmica preservada. Perfusão periférica +++, extremidades hipocoradas, com presença de inchaço e edema.  Necrose no hálux esquerdo, ulcera por pressão devido a DM. Reflexos tendinosos não avaliado, força muscular grau 3. Ausência de pelos. Marcha não avaliada.