A Obesidade é assunto de saúde que está aumentando de importância em todo o mundo e alcançando proporções epidêmicas em algumas nações

A obesidade é assunto de saúde que está aumentando de importância em todo o mundo e alcançando proporções epidêmicas em algumas nações. O problema não fica restrito aos habitantes dos países ricos, à população adulta ou a qualquer classe socioeconômica. A gordura corporal representa energia armazenada, e a obesidade ocorre quando os mecanismos homeostáticos que controlam o balanço calórico apresentam alterações ou são suplantados. Neste capítulo, exploramos primeiramente a regulação endógena do apetite e a massa corporal, e depois consideramos as principais implicações da obesidade para a saúde e sua fisiopatologia. Concluímos com a discussão sobre os fármacos atualmente autorizados para o tratamento da obesidade, e fazemos breve proj eção para o futuro do tratamento farmacológico dessa afecção.

Introdução

A sobrevida exige fornecimento contínuo de energia para manter a homeostase, mesmo quando o suprimento alimentar for intermitente. A evolução forneceu o mecanismo para armazenar qualquer excesso de energia latente de produtos alimentares no tecido adiposo, como triglicerídeos ricos em energia, de tal modo que estes possam ser facilmente mobilizados quando o alimento estiver escasso. Esse mecanismo, controlado pelos chamados genes econômicos, foi a aquisição óbvia para nossos ancestrais que caçavam e colhiam comunitariamente. No entanto, em muitas sociedades, a combinação de estilo de vida sedentário, suscetibilidade genética, influências culturais e acesso irrestrito a amplo suprimento de alimentos altamente calóricos está levando à epidemia global de obesidade, ou “globesidade”, como algumas vezes é chamada. A obesidade é um componente de um conj unto de distúrbios descritos em outros capítulos que frequentemente coexistem no mesmo indivíduo, compreendendo o que é agora descrito como “síndrome metabólica”, um problema de saúde pública que está aumentando rapidamente.

Definição de obesidade

A “obesidade” pode ser definida como a doença em que a saúde (e, por isso, a expectativa de vida) é afetada adversamente por excesso de gordura corporal. Mas, quando se pode dizer que o indivíduo se torna “obeso”? Em geral, a marca aceita é o índice de massa corporal (IMC). O IMC é expresso como P/A2, em que P = peso corporal (em kg), A = altura (em metros). Embora não sej a o índice perfeito (p. ex., não distingue entre gordura e massa magra), o I MC, em geral, correlaciona-se bem com outras medidas da gordura corporal e é amplamente utilizado como um índice prático. Enquanto existem problemas em definir o peso “saudável” para determinada população, a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica adultos com IMC = 25 como estando acima do peso e aqueles com IMC = 30 como obesos. A obesidade infantil é de avaliação mais difícil. Como o IMC obviamente depende do balanço calórico total, outra definição operacional de obesidade seria que se trata de alteração multifatorial do balanço calórico, na qual a ingestão calórica, no longo prazo, excede o gasto de calorias.

Obesidade como um problema de saúde

A obesidade é um problema de saúde global crescente e dispendioso. Em 2008, a OMS estimou que já existem mais de 1,4 bilhão de adultos acima do peso, aproximadamente metade dos quais – equivalente a mais de 10% da população mundial – é obesa, de acordo com os critérios descritos anteriormente. Os níveis de obesidade nacionais variam enormemente, sendo inferiores a 5% na China, Japão e em partes da África, atingindo impressionantes 75% em partes de Samoa. Os níveis de obesidade adulta nos Estados Unidos, Europa e Reino Unido (entre outros) triplicaram desde 1980, sendo citados números para os Estados Unidos de 35,9% (dados de 2010; Xia & Grant, 2013) e para muitas outras nações industrializadas de cerca de 25% (Padwal et a l ., 2003). Esta doença não está restrita aos adultos: estima-se que em torno de 40 milhões de crianças com fmenos de 5 anos de idade estejam acima do peso (dados de 2011). Nos Estados Unidos, o número de crianças acima do peso duplicou, e o número de adolescentes acima do peso triplicou desde 1980. Ironicamente, a obesidade frequentemente coexiste com desnutrição em muitos países em desenvolvimento. Todas as classes socioeconômicas são afetadas. Nos países mais pobres, é nas classes socioeconômicas mais altas que a obesidade é prevalente, mas no Ocidente geralmente é o inverso. Em geral, morrem mais pessoas no mundo por estarem acima do peso ou obesas do que por estarem abaixo do peso. Os encargos financeiros para o sistema de saúde são enormes. O custo do tratamento da obesidade, apenas nos Estados Unidos, foi de 198 bilhões de dólares em 2010 (Xia & Grant, 2013). Apesar da própria obesidade raramente ser fatal, esta frequentemente coexiste com distúrbios metabólicos e outros (particularmente a hipertensão, hipercolestrolemia e diabetes tipo 2), compreendendo todos a síndrome metabólica . Isso acarreta um elevado risco de afecções cardiovasculares, AVCs, cânceres (particularmente dependentes de hormônios), doenças respiratórias (particularmente

a apneia do sono) e problemas digestivos, além da osteoartrite. Um comentarista (Kopelman, 2000) observou que a obesidade “está começando a substituir a subnutrição e as doenças infecciosas como o gerador de doença mais significativo”. Cada vez mais os indivíduos obesos sofrem com os estigmas sociais, levando a uma sensação de isolamento psicológico. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 (que representa 85% de todos os casos da doença) aumenta nitidamente com a elevação do I MC. A OMS relata que 90% daqueles diagnosticados com a doença são obesos. Em um estudo da doença em mulheres, o risco de desenvolver diabetes relacionou-se estreitamente com o I MC, aumentando cinco vezes quando o I MC era de 25 kg/m2  e 93 vezes quando o I MC era de 35 kg/m ou superior (Colditz et a l ., 1995). As doenças cardiovasculares também estão aumentadas no indivíduo obeso, e o aumento do tecido adiposo torácico e abdominal reduz o volume pulmonar e dificulta a respiração. Os indivíduos obesos também têm um risco aumentado de câncer de cólon, mama, próstata, vesícula, ovário e útero. I númeras outras alterações estão associadas ao excesso do peso corporal, incluindo a osteoartrite,

hiperuricemia e hipogonadismo masculino. A obesidade mórbida (I MC = 40 kg/m) está associada a um aumento de 12 vezes da mortalidade, na faixa etária de 25-35 anos, em comparação com indivíduos da mesma faixa etária e com I MC de 20-25 kg/m

Mecanismos homeostáticos que controlam o balanço calórico

O ponto de vista comum e implicitamente incentivado por autores de muitos livros, bem como pela imensamente lucrativa indústria das dietas, é que a obesidade é simplesmente resultado de dieta má, ou do fato de se comer demais propositalmente (hiperfagia). Na verdade, a situação é mais complexa. Por si só, essas dietas raramente fornecem uma solução duradoura: a taxa de insucesso é elevada (provavelmente 90%), e a maioria dos indivíduos que faz dieta volta ao seu peso inicial. I sso sugere a presença de algum sistema homeostático intrínseco que opera para manter certo peso preestabelecido. Esse mecanismo, normalmente, é excepcionalmente preciso e é capaz de regular o balanço calórico para 0,17% por década (Weigle, 1994), uma proeza impressionante considerando as variações diárias da ingestão de alimentos. Quando exposto às mesmas escolhas dietéticas, alguns indivíduos tornar-se-ão obesos, enquanto outros, não. Estudos sobre obesidade em gêmeos mono e dizigóticos têm estabelecido forte influência genética sobre a suscetibilidade à doença, e estudos de mutações raras em camundongos (e, mais recentemente, no homem) têm levado à descoberta e à elucidação das vias neuroendócrinas que reúnem a ingestão alimentar e o gasto calórico. Por sua vez, esses estudos levaram ao conceito de que, de fato, são as alterações desses sistemas de controle que são altamente responsáveis pelo início e pela manutenção da obesidade.

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