ANAMNESE

A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência. Alguns autores apresentam quatro tiposde dados coletados nessa primeira fase do Processo de Enfermagemque são: dados subjetivos, objetivos, históricos e atuais. Estespodem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, oexame físico, os resultados de provas diagnósticas, a revisão deprontuário e a colaboração de outros profissionais.(SANTOS N. et al,2011)

O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidadodo enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido céfalo-caudal, através de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.(SANTOS N. et al,2011)

Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, diapasão, martelo de reflexo, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios, luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado. Este estudo foi motivado pelo fato de que durante as práticas acadêmicas evidenciou-se a ineficiente aplicabilidade da SAE, em especial, nas etapas que correspondem a anamnese e o exame físico. Sabe-se que todas as etapas da SAE devem ser implementadastanto nos atendimentos domiciliares quanto nas redes básicas

e hospitalares.(SANTOS N. et al,2011)

O objetivo da pesquisa foi descrever sobre a importância da anamnese e do exame físico no cuidado prestado pelo enfermeiro. Assim sendo, este estudo é relevante porque possibilitará maior apreensão e socialização de conhecimentos sobre a temática, aumentar a aplicabilidade da SAE nos serviços e, consequentemente,motivar novas pesquisas sobre o assunto.(SANTOS N. et al,2011)

 SANTOS N, VEIGA P, ANDRADE. R.RevBrasEnferm, Brasília 2011.

ABREVIAÇÕES

SAE – Secretaria de apoio ao estudante

A anamnese consiste na história clinica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.

Elementos da anamnese: Identificação, queixa e duração, história progressa da moléstia atual, interrogatório complementar, interrogatório sobre os diversos aparelhos, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, história profissional-ocupacional, história socio-econômica, história espiritual/cultural.

IDENTIFICAÇÃO: Nome, idade, cor, estado civil, naturalidade, procedência, profissão, religião.

QUEIXA E DURAÇÃO: Queixa principal do paciente, aquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente. Exemplo: ‘’Dor nas costas há três dias’’.

HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: Ampliação da queixa principal, ordem cronológica, sintomas que se relacionam com a queixa principal.

Inicio do sintoma, fatores desencadentes, duração, intensidade, periodicidade, fatores acompanhantes ou condições clinicas associadas, fatores de melhora ou piora, períodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmia, repercussão em outros sistemas, nas condições pscicológicas do paciente e na sua vida como um todo, tratameentos já realizados e seus resultados. Exemplo: “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10),que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”.

INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR: Febres, calafrios, sudorese, modificações do peso, aumento ou diminuição no apetite, falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia), alterações do sono.

INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS: Cabeça e pescoço, aparelho respiratório, aparelho cardiovascular, aparelho digestório, aparelho genito-urinário,