Anamnese Psicomotora

ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

DADOS PESSOAIS:

Nome:¬¬¬¬¬¬-_________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/_____

Idade:_________________________________________________

Sexo: F ( ) M ( )

Naturalidade:___________________________________________

Apelido:________________________________________________

Qual:_________________________ Gosta: Sim ( ) Não ( )

Endereço:______________________________________________

Bairro:______________________Cidade:______________

Telefone: ( )_______________________

DADOS FAMILIARES:

Nome do Pai:___________________________________________________

Data de nascimento:_____/_____/_____

Idade:_________________________________________________

Naturalidade:___________________________________________

Escolaridade:___________________________________________

Profissão:______________________________________________

Telefone: ( )______________________

Nome da mãe:__________________________________________

Data de Nascimento:_____________________________________

Idade:_________________________________________________

Naturalidade:___________________________________________

Escolaridade:___________________________________________

Profissão:______________________________________________

Telefone: ( )____________________

Na família há casos de: Alcoolismo ( ) Drogas ( )

O que os pais costumam fazer fins de semana:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tem Irmãos:_______________________________________¬-_____

Quantos irmãos:_________________________________________

Nome dos Irmãos:______________________________________________________________________________________________________

Idade dos Irmãos:________________________________________

Pais Casados ( ) Divorciados ( ) Separados ( )

Com quem vive a criança:_________________________________

HISTORIA DE VIDA CONCEPÇÃO:

Filho ( a ) biológico ou adotivo:______________________________

A gravidez foi desejada e planejada:_________________________

Teve alguma doença durante a gravidez:______________________Qual:___________________________________________________________________________

Houve ameaça de aborto:_________________________________________________

Foi Prolongado o trabalho de parto:__________________________________________________

Foi cesariana:___________________________________________

A criança nasceu com alguma característica fora do comum:______________________________________________________________________________________________________

PÓS – NASCIMENTO:

Ate quando amamentou:____________________________________________

Como foi a Passagem do peito para mamadeira:___________________________________________________________________________________________________

HISTORIAS CLINICAS:

Que doenças infantis a criança já teve:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sofreu algum acidente:_______________________________________________

O que é mais preocupante na saúde:_______________________________________________________________________________________________________

Já teve ou tem convulsões ou desmaio:_______________________

Reage mal a algum medicamento:___________________________

Respira bem:___________________________________________

Vê bem:_______________________________________________

Faz revisão medica com que freqüência:_____________________________________________

Qual a data da ultima:____/____/____

Já fez alguma cirurgia:____________________________________

Mostra ansiedade ou fobias:________________________________

SONO / DESENVOLVIMENTO:

A que horas se deita:_________________E costuma acordar:______________

Sono constante:_________________________________________

Dorme sozinho:__________________________________________

Tem apineia quando dorme:________________________________

Ate que idade dormiu com os pais:__________________________

Quando começou a interessar-se pelos objetos:________________________________________________

Com que idade sentou-se sem apoio:________________________

Quando começou engatinhar:______________________________

Com que idade ficou de pé com apoio: e sem apoio:_________________________________________________

Usa de preferência a mão direita ou esquerda:______________________________________________