Assitencia ventilatória no aph

Evaluation of non-invasive ventilatory support.  

INTRODUÇÃO

Devido a pivotal importância da manobra de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) na vítima em parada cardíaca, e necessário que esta manobra seja realizada da melhor forma possível com a finalidade de aumentar as chances de reversão precoce da parada cardíaca, consequentemente diminuindo o tempo de recuperação e a taxa de mortalidade.

De acordo com as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar americana, uma importante orientação relacionada à ventilação em RCP é de se evitar ventilação excessiva[1], uma vez que a hiperventilação causa detrimento da chance de sobrevivência dos pacientes[2].

Em RCP, a execução de hiperventilação dificultaria a eficiência da compressão e o retorno venoso, pois a perfusão pulmonar é reduzida e a geração de pressão negativa intratoráxica é impossibilitada[2].

Estudos pré-clínicos realizados em porcos comprovaram que a chance de sobrevivência do animal caia de 6/7 para 1/7 quando apenas a frequencia inspiratória era elevada de 12 para 30 com [3]. Esse aumento de frequência ventilatória resulta na redução da pressão de perfusão coronária, tida como sendo o melhor parâmetro hemodinâmico para se avaliar a eficácia da RCP, e, consequentemente, com a redução da chance de sobrevivência [,3].

Para atingir uma ventilação eficaz na (RCP) é necessário compreender quais são os maiores limitantes dos socorristas para executá-la properly.

Este estudo teve como objetivo comparar a atuação de profissionais socorristas relativo a regularidade e intensidade da ventilação não invasiva durante simulações de RCP e assistência ventilatória utilizando reanimador manual com e sem manômetro digital e o ventilador automático na rotina do suporte básico de vida.

MATERIAL AND METHODS

Este estudo foi realizado na Escola Superior de Bombeiros-Policia Militar do Estado de São Paulo, Franco da Rocha, São Paulo, envolvendo socorristas abilitados em atendimento pré hospitalar.

Este estudo embora não tenha envolvido vítimas ou pacientes e sim apenas manequins devido aos possíveis riscos de lesões (cardíaca, pulmonar e toráxica) em seres humanos, foi aprovado pelo comitê de ética do departamento de Emergency Medical Services (EMS) da Escola Superior de Bombeiros.

Para fins de comparação criou-se 3 grupos: um grupo controle (GC) que utilizou somente reanimador manual tanto no suporte ventilatório como em RCP; um grupo com suporte de manômetro (GSM) que utilizou o reanimador manual com o manômetro digital tanto no suporte ventilatório como em RCP; e por fim um grupo com ventilador automático (GVA) que utilizou o ventilador automatico tanto no suporte ventilatório como em RCP.

O protocolo de RCP  utilizado foi o de 30 compressões alternadas com 2 ventilações, relação 30:2, e o de assistência apenas ventilatória de 12 ventilações por minuto.

Foram utilizados 11 socorristas para efetuar as ventilações (9 homens, 2 mulheres) nos três diferentes grupos após cálculo do tamanho amostral.

Foram disponibilizados monitores de via aérea com armazenamento de dados (datalogger), inseridos nos manequins simuladores (3 modelos QCPR, do fabricante Laerdal) para monitorar as seguintes variáveis: pressão, fluxo, volume, frequência, tempo inspiratório, tempo expiratório e relação I/E (figura 1). As medições de fluxo e de pressão de cada um dos 3 módulos foram calibradas e ajustadas tendo como base o monitor de via aérea calibrado, nestas variáveis, em laboratório RBC (Rede Brasileira de Calibração), acreditado pelo Inmetro (Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia).

Foram utilizados reanimadores ventilatorios manuais reutilizáveis adulto, marca MD, com balão em silicone autoclavável com capacidade de 1800 ml, e válvula unidirecional sem reinalação (pop-off), com alívio de pressão de 60 cmH2O.  Reanimadores ventilatórios automáticos utilizados foram da VentPlus, caracterizados por ciclar a tempo e limitado à pressão, com relação I/E (Inspiração/Expiração) fixa (figure2).

Ambos os reanimadores ventilatórios utilizaram máscaras faciais, marca Ventcare, com coxim em silicone inflável por válvula e garra para fixação, e fixadores em silicone modelo Vent 11. Tal presilha foi utilizada visando melhorar a vedação da máscara.

O manômetro desenvolvido para monitorar a ventilação mecânica pulmonar, é um medidor eletrônico de baixa pressão e baixo consumo para medição de pressões de via aérea máxima (PIP) e mínima (PEEP).

Estatistica

Após a quantificação e qualificação de todos os ciclos respiratórios, calculou-se a média e o desvio-padrão de cada grupo. The data generated in the study were analyzed using SPSS version 18 (IBM Corporation, NY, USA). t-Student  test was applied to evaluate the statistical differences between treatment groups, p-values of less than 0.05 were regarded as significant.

RESULTS

Pressão inspiratória máxima em assistência ventilatória (figure 3, table 1)

Quando comparamos GC E GSM houve uma diminuição estatisticamente significantes (p=0,006), na pressão inspiratória máxima no grupo que apresentava suporte de manômetro (GSM) durante a ventilação exclusiva.

Na comparação entre GSM e GVA encontrou-se uma pressão inspiratória média significantemente menor (p=0,043) no grupo utilizando ventilador mecânico (GVA), como esperado na comparação entre GC e GVA a pressão inspiratória máxima foi significantemente aumentada no grupo que não possuia acompanhamento da pressão durante as ventilações ou limitação desta (GC), (p=0,0005).

Frequência ventilatória durante assistência ventilatória (figure 4, table 2)

Houve uma maior frequência de ventilatoria no grupo controle (GC) em comparação com o grupo com suporte de manometro (GSM), p=0,002, e o grupo usando o ventilador mecânico (GVA), p<0,001). Quando comparamos a frequencia ventilatória entre GSM e GVA, este apresentou uma menor frequência p=0,041.

Pressão inspiratória máxima durante RCP (figure 5, table 3)

A pressão inspiratória máxima durante a RCP mostrou-se superior no GC quando comparado com os grupos GSM e GVA, p<0,001 e p<0,001 respectivamente. Quando comparamos a pressão inspiratória máxima durante a RCP entre GSM e GVA o primeiro apresentou maiores valores, p=0,041