Atendimento A Pacientes Com HIV

Atendimento a paciente HIV positivo

INTRODUÇÃO

A AIDS acentuou os problemas éticos relativos à saúde de toda população, pois nesta infecção existem padrões de conduta que muitos consideram imorais.

Tomamos como exemplo a Checoslováquia, a Austrália e a União Soviética onde as pessoas infectadas têm restrições de livre trânsito e, em Cuba, onde os pacientes HIV+ são detectados entre a população e vão para um centro de quarentena, submetendo-se à rígidos regulamentos (ALMEIDA; MUÑOZ (2), 1993).

Atrás de todo tipo de discriminação existe um preconceito. Pode ser o preconceito por "medo da doença" que só se explica por ignorância do que é a doença, como evitá-la, etc.

Infelizmente no Brasil as campanhas que tratam da AIDS ainda têm insistido muito sobre a letalidade da síndrome. Esta ênfase no "AIDS MATA" parece querer causar um impacto para que a população leiga fique mais atenta aos métodos preventivos. A validade desta estratégia de motivação é questionável, principalmente porque, por outro lado, não se esclarece adequadamente a população sobre o convívio com o doente que passa a ser, ele, motivo de medo e daí os lamentáveis relatos observados na imprensa leiga de crianças soropositivas expulsas de escolas, etc.

Soma-se a isso que a imagem da AIDS ainda está associada aos antes chamados "grupos de risco" - homossexuais, drogados, detentos - que, por sí só, já sofrem discriminação. Mesmo que não o seja, o doente será "suspeito" de pertencer a um desses grupos, o que torna ainda mais difícil a sua situação social.

A Odontologia brasileira está aprendendo a se relacionar com a AIDS neste contexto de medo e preconceito. O advento da AIDS trouxe grandes modificações nas rotinas dos consultórios odontológicos, como os novos aspectos relacionados com biosegurança: uso sistemático de barreiras de proteção (luvas, máscaras), ênfase nos descartáveis, apurados métodos de desinfecção, esterilização, etc.

Mas as mudanças não se referiram só às questões técnicas de biosegurança. O perfil do profissional também está tendo que mudar. A grande maioria dos dentistas da geração "pré-AIDS" não tinha que viver seu cotidiano profissional tendo que se relacionar com potenciais pacientes terminais, ou mesmo com o risco de se contaminar com uma doença desconhecida e tida como fatal.

A AIDS causou um grande impacto que levou de início alguns profissionais a ter condutas tidas como antiéticas: abandono de pacientes, recusas de atendimento, etc.

Também não podemos deixar de destacar as dificuldades encontradas por colegas dentistas que, não se recusando a atender adequadamente pacientes HIV+, se depararam com o medo, o preconceito e/ou ignorância da sociedade para com o contaminado ou doente com AIDS. Alguns desses colegas chegaram a perder toda a sua clientela quando esta se deu conta que seu dentista estava atendendo em seu consultório particular determinado paciente, publicamente conhecido como aidético. Para se precaver deste tipo de desdobramento, alguns profissionais tiveram, de início, de trabalhar no anonimato.

É importante relatar que estamos observando, com base em nossa experiência pessoal como docentes, que cresceu significativamente na última década o número de alunos dispostos a, depois de formados, atender pacientes HIV+. Hoje é grande também o número de profissionais interessados em participar de cursos de reciclagem sobre AIDS ou mesmo dispostos a participar de estágios em centros especializados no atendimento odontológico a pacientes HIV+. Hoje, inclusive, já podemos encontrar até anúncios de consultórios odontológicos que atendem, exclusivamente, pacientes HIV+.

E, também, queremos destacar que aos colegas dentistas que trabalham em instituições públicas ou privadas deve-se garantir condições adequadas de trabalho - salário, respeito às normas de biosegurança, etc - pois só assim pode-se exigir que os profissionais possam desempenhar bem suas funções.

Contudo, alguns problemas éticos ainda persistem e é uma análise atualizada desta questão que queremos propor aqui.

OS PRINCÍPIOS ÉTICOS FUNDAMENTAIS E OS RELATOS DE DISCRIMINAÇÃO

A solidariedade é, sabidamente, o melhor remédio para a AIDS (RAMOS (11), 1988).

É relato comum entre os profissionais da saúde que trabalham sistematicamente com aidéticos que, quando o paciente, enquanto pessoa, é adequadamente acolhido (familiar, profissional e socialmente) a sua sobrevida é maior, comparativamente àqueles marginalizados; isto se deve não só a fatores objetivos de atenção à saúde, mas também a fatores emocionais e psicológicos.

A OMS (7) - Organização Mundial da Saúde - desde 1988 considera que "os odontólogos têm a obrigação humana e profissional de tratar e atender as pessoas infectadas com o HIV. Deste modo, a classe odontológica pode, conjuntamente com outros trabalhadores de saúde, psicólogos, assistentes sociais, etc., apoiar os infectados e enfermos. A AIDS e seus problemas relacionados não desaparecerão em um futuro próximo. É a hora dos odontólogos aceitarem desempenhar suas funções para combater e prevenir a enfermidade, especialmente nos países onde a infecção por HIV representa um problema de saúde pública muito sério".

O Código de Ética Odontológica brasileiro, a Resolução CFO-179 de 19 de dezembro de 1991, não é omisso com relação a tais responsabilidades, embora não traga referências explicitas a AIDS.

É o caso do seu Art. 2º: "A Odontologia é uma profissão que se exerce em benefício da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto".

Duas observações merecem ser feitas à partir desse dispositivo ético:

1ª) a palavra "saúde" foi empregada em latu sensu não querendo o Código se referir ou reduzir a responsabilidade dos odontológicos só aos aspectos específicos da Saúde Bucal de seus pacientes. Obviamente a responsabilidade maior, a responsabilidade profissional específica dos dentistas é a Saúde Bucal, campo onde a Odontologia dispõe de competente conhecimento técnico para diagnosticar, planejar e executar terapêuticas. Promover a saúde não é só zelar pelo bem estar físico do paciente, mas também zelar pelo seu bem estar social e psíquico. Hoje como parte do curriculum mínimo dos cursos de graduação em Odontologia no Brasil já são oferecidas disciplinas de Sociologia e Psicologia que podem representar uma ajuda neste sentido.

2ª) o Art. 2º aborda oportunamente a questão da discriminação "de qualquer forma ou pretexto", discriminação esta, importante frizar, que pode ser sofrida tanto pelo paciente como também pelo profissional. Não é o escopo do presente trabalho tratar da discriminação contra os profissionais mas podemos lembrar, à título de exemplo, de episódios de que temos conhecimento da discriminação sofrida pelo dentista quando é ele o doente (com AIDS, por exemplo) e por isso é "convidado" pelos colegas da equipe de saúde a se afastar das suas funções. Ou ainda episódios ocorridos em serviços de saúde onde atuam médicos e odontólogos onde os integrantes da equipe médica sonegaram dos odontólogos o diagnóstico de AIDS dos pacientes encaminhados aos dentistas, sob o pretexto de estarem preservando o sigilo profissional. Atrás de tais posturas existe ignorância sobre o conhecimento e a responsabilidade técnico-científica dos odontólogos e uma postura soberba que não condiz com o verdadeiro espírito multidisciplinar.

Outros dispositivos do mesmo Código lembram os profissionais da Odontologia de suas responsabilidades para com a saúde de seus pacientes:

"Art.4º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais inscritos:

....

III - zelar pela saúde e pela dignidade do paciente;

....

V - promover a saúde coletiva no desempenho de suas funções, cargos e cidadania, independentemente de exercer a profissão no setor público ou privado"

Quanto ao abandono ou recusa de atendimento, o Código de Ética Odontológica lembra aos profissionais da odontologia que:

"Art.6º. É vedado:

.....

IV - abandonar paciente, salvo por motivo justificável, circunstância em que serão conciliados os honorários e indicado substituto;

V - deixar de atender paciente que procure cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro cirurgião-dentista em condições de fazê-lo."

Assim, citando SAMICO (15) (1990), não se justifica o abandono do paciente aidético em situações emergenciais.

Este é também o entendimento de BARROS (4) (1991): "do ponto de vista dos direitos individuais, os médicos, outros profissionais e estruturas da saúde podem se recusar a atender portadores de AIDS, salvo em caso de urgência".

Um princípio ético (lato senso) que nesse contexto precisa ser lembrado é que nenhum profissional pode ser obrigado a se auto-prejudicar; só é "ético" o que é "justo". A justiça, tem afirmado o clássico pensamento ocidental como nos lembra PIEPER (8) (1989), é "a vontade constante de dar a cada um, com quem nos relacionamos, aquilo que lhe é devido ... que haja alguém a quem algo é devido e que aquele que é convidado a exercer a Justiça aceite esse dever".

Isto posto, devemos considerar que se por um lado os odontólogos são chamados a não negligenciar a atenção a estes pacientes, por outro a complexidade dos fatores envolvidos deve ser também observada (RAMOS (9), 1991 e RAMOS (10, 13), 1994) o que pode levar, até, a se verificar que não é oportuno o atendimento odontológico, devido, por exemplo, ao quadro sistêmico do paciente estar muito debilitado ou mesmo a um complicado momento psicológico do paciente. Entendemos, então, que não se configura a recusa ou o abandono do paciente quando, em determinadas situações, o profissional não realiza procedimentos clínicos-cirúrgicos mas zela por esclarecer adequadamente o paciente sobre a contra-indicação do atendimento, adiando o atendimento para um momento mais oportuno ou mesmo encaminhando-o a serviço ou profissional mais capacitado.

Desde 1992 a ADA - American With Desabilities Act - dá proteção antidiscriminação no setor público para os pacientes HIV+ e, de acordo com a mesma, os cuidados devem ser os mesmos para os outros pacientes.

Para um ou outro paciente, o tratamento poderá ser especializado mas não devemos generalizar ou estereotipar (BARR (3), 1992) pois como mostra uma pesquisa realizada na Nigéria (SOTE (16), 1992) 84,4% dos cirurgiões-dentistas acham que os pacientes HIV positivos deveriam ser tratados em clínicas especializadas.

Em Pittsburg, onde foi realizado um estudo com enfermeiros, psicólogos, dentistas e outros profissionais da área de saúde (BENNETT (5), 1993), concluiu-se que os mesmos não se dispõem a tratar de pacientes HIV +, geralmente como consequência da "antipatia" e desconforto no tratamento de homossexuais e drogados. Verificou-se, também, que o nível de conhecimento não influenciava nas suas opiniões mas sim a personalidade dos entrevistados.

Apesar da Associação Dentária Britânica e o Conselho de Dentistas daquele país considerarem inaceitável recusar um paciente por ser HIV+, uma pesquisa realizada em Londres (ROBINSON (14), 1993) mostrou que, de 19 pacientes HIV + que procuraram o cirurgião-dentista, 15 foram recusados e 4 foram atendidos sem informarem sobre o diagnóstico.

Na Nova Zelândia TERRY; JONES; BROWN (17) (1994) demonstraram que dos pacientes que procuraram tratamento odontológico e não esconderam do profissional o seu estado, 31% foram rejeitados.

MARUYAMA (6) (1995), utilizando-se de uma metodologia de análise qualitativa, buscou captar a real dinâmica da situação entre nós brasileiros. No período de setembro a dezembro de 1995, foram entrevistados 18 pacientes HIV+ no Serviço de Atendimento a Pacientes HIV+ da Clínica de Diagnóstico Bucal do Hospital Heliópolis e no Centro de Atendimento a Pacientes Especiais - CAPE - da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Foi solicitado a estes pacientes que respondessem as seguintes perguntas:

• 1) Há quanto tempo foi feito seu diagnóstico de HIV ?

2) Com que periodicidade você visitava o dentista antes do diagnóstico?

3) Fez algum tratamento odontológico após o diagnóstico ?

4) Informou ao dentista que era portador do HIV ?

5) Qual foi a reação do dentista ?

6) Se o dentista recusou o tratamento, qual foi a sua justificativa ?

Dos 18 pacientes entrevistados, 9 não procuraram tratamento odontológico em consultórios particulares após o diagnóstico. No caso, foram diretamente para o Hospital Heliópolis ou para o CAPE.

Entre os outros 9 pacientes, 1 não informou ao profissional que era portador do vírus; dos 8 pacientes que informaram, 4 obtiveram o tratamento.

Desses 4 atendidos, num dos casos o dentista era parente do paciente. Em outro caso desses após o tratamento o paciente foi orientado pelo profissional a procurar um serviço especializado. Um terceiro relatou ter obtido o tratamento "mas com restrições". O quarto paciente acredita que tenha pago pelo serviço um valor bem acima do mercado.

Dos quatro pacientes recusados, um o foi com a justificativa do clínico que o paciente necessitava procurar um especialista para tratamento de problemas gengivais. A um segundo paciente também recusado foi-lhe dado como justificativa da recusa a "falta de equipamentos adequados". O terceiro e o quarto pacientes recusados tiveram como justificativa "o perigo de contraírem uma infecção advinda do tratamento" sendo que a um deles o dentista relatou, ainda, não estar atualizado e, então, sem condições de atendê-lo.

ANAMNESE E SIGILO PROFISSIONAL

O tratamento odontológico inicia-se com a anamnese. Uma anamnese bem conduzida é norma técnica imprescindível frente a qualquer situação clínica. As negligências que se referem a anamnese caracterizam erro profissional, podendo sujeitar o profissional a sanções éticas e legais (RAMOS (10), 1994; RAMOS; CALVIELLI (12), 1991).

Nas circunstâncias que envolvem uma primeira consulta de atendimento clínico, as diferentes personalidades e ansiedades dos pacientes, seu nível de conhecimento podem perturbar o bom andamento da colheita de informações clínicas. Preconceito, constrangimento, medo de rejeição ou mesmo desinformação têm gerado situação em que o paciente, conscientemente, omite informações.

Como o tratamento odontológico é muito específico, muitos pacientes, por incrível que possa parecer, acham que determinadas informações não precisam ser relatadas ao dentista: "porque o dentista, que vai apenas tratar de meus dentes, precisa saber que eu tenho AIDS ?" Assim, os odontólogos devem esclarecer seus pacientes sobre a importância de se ter acesso a todas as informações clínicas para o bem da própria saúde do paciente e para o próprio sucesso da terapêutica odontológica.

Uma outra questão relacionada com a anamnese é o sigilo profissional. O Código de Ética Odontológica destaca que o profissional deve "guardar segredo profissional" (Art.4º,IV) e ainda "resguardar a privacidade do paciente durante todo o atendimento" (Art.4º,XI). O compromisso da guarda do fato sigiloso é a garantia que o paciente necessita para vencer o constrangimento de responder ao profissional as perguntas do questionário de anamnese.

Para ABRAMOWICZ (1) (1991), "o desejo do paciente de sigilo em relação à família deve ser respeitado, desde que não se coloque em risco a própria família e a coletividade".

A preocupação com a saúde coletiva é, aliás, outra preocupação do Código de Ética Odontológica e, por isso, entende como justa causa a revelação de fato sigiloso na notificação compulsória de doença (Art.9º, §1º).

A solicitação de exames sorológicos específicos para AIDS é um recurso de diagnóstico que o cirurgião-dentista tem competência legal para solicitar (Lei 5.081/64, que regula o exercício da Odontologia no Brasil). Porém, só se justifica a solicitação de tais exames como complementação de um processo de anamnese bem conduzido onde, com base em sinais clínicos e/ou na história do paciente, o profissional tenha identificado indícios clínicos suficientes que justificam submeter o paciente a este tipo de exame.

É importante a este respeito lembrar que a simples solicitação do exame já gera ansiedade no paciente, frente a expectativa de uma possível soropositividade, o que pode ter desdobramentos psicológicos de difícil previsão e controle pelo cirurgião-dentista. Além disto, só o tornar-se público o fato da solicitação do exame pode trazer sérias conseqüências sociais para a pessoa do paciente, devido a infeliz discriminação social vigente.

CONCLUSÕES

Episódios de discriminação sofrida por pacientes HIV+ por ocasião da assistência odontológica ainda têm ocorrido entre nós como também continua ocorrendo em outros países, apesar da existência de dispositivos éticos, nacionais e internacionais, disciplinando algumas questões pertinentes, embora não encontremos nas normas éticas da Odontologia brasileira referências explicitas à questão da AIDS.

A discriminação tem se manifestado na recusa do atendimento sem se dar justificativa ao paciente, ou ainda nas justificativas estapafúrdias apresentadas aos pacientes para tais recusas ou até na cobrança de honorários aviltantes.

Deve o cirurgião-dentista buscar mais conhecimento acerca do assunto em questão, não só para o seu aprimoramento científico, mas tendo em vista que o conhecimento é também um caminho para se vencer o preconceito.

Dispositivos éticos específicos e de observância obrigatória podem também ajudar a melhorar este quadro, embora a solução efetiva parece-nos estar na retomada da moralidade dos relacionamentos profissionais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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