Caso Clinico Idoso
Por: Rafaela de Marco • 17/5/2018 • Trabalho acadêmico • 332 Palavras (2 Páginas) • 970 Visualizações
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ[pic 1]
ESCOLA DE MEDICINA – LONDRINA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE GERIATRIA
ALUNA: RAFAELA DE MARCO.
6º PERÍODO
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO (ID): A.R.D, 84 a, viúva, aposentada, natural de Mundo Novo – SP, procedente em Arapongas – PR.
QUEIXA PRINCIPAL (QP): dormência nos pés.
HISTÓRIA DA MÓLÉSTIA ATUAL (HMA): Paciente está acompanhada da filha, porém é lúcida e bem responsiva, não teve dificuldades para responder ao que lhe foi perguntado. Relata conhecimento de DM2, há 14 anos; HAS há 32 anos; dislipidemia; insônia; arritmia, varizes e tremores de membros, devido à sequela de pequenos derrames cerebrais que sofreu há anos atrás. Conta que após o envelhecimento não sofreu alterações no paladar.
INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS (ISDA): A informante é pouco colaborativa, relata hábitos intestinais e urinários regulares (troca a fralda do paciente 3x/dia), porém não responde as demais questões com coerência.
ANTECEDENTES PESSOAIS (AP): DM, HAS, história de câncer prévio (informante não soube dar mais detalhes), nega alergias. Foi relatada cirurgia prévia para correção de cataratas. Em uso de: AAS, furosemida, metformina pós almoço e amitriptillina.
HÁBITOS E VÍCIOS (HV): Esposa relata que o paciente se alimenta bem e ingere bastante água. É ex etilista e ex tabagista. E nega alterações ou dificuldades em relação ao sono.
HISTÓRIA SOCIAL (HS): Mora somente com a esposa, e esta relata que a casa acomoda as necessidades especiais do paciente cadeirante. Renda: recebe ajuda doo governo e de familiares.
EXAME FÍSICO (EF):
BEG, acianótico, afebril sem medição exata, anictérico, corado, hidratado, confuso, PA 110x70 mmHg.
Segmento cefálico: acordado; responsivo a estímulos, porém não é a possível a compreensão; bradipsiquico.
Segmento torácico: BRNF 2T sem sopros. MV+ sem RA.
Segmento abdominal: não foi possível o exame.
Membros: paresia no ms direito. Em mmii, há presença de edema 2+/4; pulsos pediais presentes. Hemiplegia completa e proporcionada à direita.
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