O Roteiro de Anamnese
Por: Izabella Santos • 15/4/2021 • Trabalho acadêmico • 1.579 Palavras (7 Páginas) • 313 Visualizações
ROTEIRO DE ANAMNESE
Data do atendimento: ____/____/____
Quem trouxe o paciente: _______________________________________________________
Quem indicou: _______________________________________________________________
Frequência do atendimento: ____________________________________________________
Data/Horário: _______________________________________________________________
1. Identificação
Nome ______________________________________________________________________
Apelido ____________________________________________________________________
Sexo _____________________________ Idade _____ anos e _____ meses
Data de Nascimento _____/_____/_____ Local ____________________________________
Estado Civil _________________________________________________________________
Endereço ___________________________________________________________________
Bairro ______________________________________ Cidade ________________________
Telefone Fixo ( ) ______________________ Celular ( ) _________________________
2. Dados Familiares
Mora com quem _____________________________________________________________
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Tem babá? _______________________ Desde que idade? ___________________________
Gosta dela? _________________________________________________________________
Nome do Pai ________________________________________________________________
Profissão _____________________________ Escolaridade __________________________
Idade _______ Naturalidade _______________________ Estado Civil _________________
Nome da Mãe _______________________________________________________________
Profissão _______________________________ Escolaridade _________________________
Idade _______ Naturalidade _______________________ Estado Civil _________________
Religião dos Pais _____________________________________________________________
Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Com a mãe: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________Com os irmãos:
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Com outros familiares:
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Os pais vivem juntos?
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Como é o relacionamento dos pais?
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O paciente frequenta alguma igreja? ______________________________________________
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ele?
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Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?
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Evita contato social? __________________________________________________________
Evita contato social com pessoas do sexo oposto?___________________________________
Evita contato social com pessoas do mesmo sexo?___________________________________
Evita grupos de pessoas? _______________________________________________________
Atua de forma agressiva com os demais? __________________________________________
É submisso as demais pessoas?__________________________________________________
Observações:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Motivo da consulta _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Queixa da Criança ou Adolescente
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Já procurou outros especialistas? Quais e por que? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos? ___________________________
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Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) SIM ( ) NÃO
Se Sim, qual (is)?_____________________________________________________________
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Dosagem ________________ Frequência/Quantas vezes ao dia ________________________
Há quanto tempo faz uso? ______________________________________________________
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