Texto complementar - anamnese objetivos

Texto complementar

Disciplina: Habilidades comunicação

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A ANAMNESE

A anamnese compõe-se de seis partes:

1. Identificação
2. Queixa Principal ou Queixa e Duração (QD)
3. História da Moléstia Atual (HMA)
4. Interrogatório sobre os Diferentes Aparelhos (IDA) ou Interrogatório Sintomatológico ou Anamnese Especial
5. Antecedentes Pessoais
6. Antecedente Familiares

1. IDENTIFICAÇÃO

O processo de identificação começa com o início da entrevista. Os dados obtidos são fundamentais para efeito de registro, de avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Os elementos obrigatórios na identificação são:

• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor (raça)
• Estado civil
• Profissão
• Local de trabalho
• Naturalidade
• Nacionalidade
• Procedência próxima e remota
• Data do atendimento

 

Nome – Todo paciente é um ser humano cuja individualidade deve ser reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por infelicidade ele é portador (aquela leucemia do leito 1, etc.), é desumano e nega os princípios mais importantes da medicina. Da mesma forma, tratar o paciente por apelidos (tio, mãe, etc) demonstra falta de respeito e de sinceridade.

Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor probabilidade para a incidência de certas doenças. O conhecimento destas característica epidemiológicas é importante para o raciocínio diagnóstico.

Sexo – A incidência de doenças não é igual nos dois sexos

Cor (raça) - A definição e o enquadramento de um indivíduo em uma raça não é fácil num país com as características de elevada miscigenação racial como é o caso do Brasil. O registro da cor, grosseiramente classificada em 3 categorias (branca, parda e negra), embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o raciocínio clínico em algumas situações.

Profissão e local de trabalho atual e passado – Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais. Ex. pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar decorrente da inalação crônica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos ( inseticidas, solventes orgânicos etc.)

Nacionalidade – Pais ou região geográfica em que o paciente nasceu. A importância deste dado é epidemiológica.

Procedência próxima e remota - Permite conhecer riscos epidemiológicos associados ao local de residência (malária, esquistossomose, doença de Chagas, etc.).

 2. QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO

É a razão principal que levou o paciente a procurar o médico. Em geral é registrada textualmente, utilizando as expressões utilizadas pelo paciente. A duração da queixa é importante para dar idéia do tipo de doença (aguda, subaguda, crônica). O aluno deve Ter cuidado e não aceitar por queixa as interpretações do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais da saúde (p. ex. o paciente refere que o seu problema é "pressão alta" ou "menopausa" ou "hemorróidas", etc.). Nesta situação o aluno deve procurar esclarecer os sintomas e o significado preciso de cada uma destas afirmações e não registrar estes "diagnósticos" que podem levar a graves erros. Não raras vezes o paciente é encaminhado por outro médico para uma avaliação especializada ou interconsulta. Nesta situação registra-se como queixa o motivo da interconsulta ( ex. avaliação clínica pré-operatória de úlcera gástrica).

A queixa principal geralmente é obtida por questões do tipo:

1. Em que posso ajudá-lo
2. Pode me contar o seu problema
3. Qual problema o fez decidir-se a procurar o médico
4. Qual o seu problema
5. Diga-me o que você acha que esta errado com você
6. Porque motivo o Sr. esta internado

Na maior parte das vezes estas perguntas são suficientes para identificar o ponto principal do problema do paciente. Algumas vezes isto não ocorre, podendo o motivo referido para a consulta não ser a razão real que motivou o paciente. Esta situação é freqüente em pacientes que têm doenças crônicas, pessoas com sintomas vagos e recorrentes e pessoas que dizem que estão interessadas em um "check-up". Alvan Feinstein propôs o termo "estímulo iatrotrópico" (que dirige o paciente ao médico) para designar o motivo de o paciente ter procurado ajuda médica neste momento e não ontem ou amanhã. O estímulo iatrotrópico pode ser identificado com a pergunta: porque agora ?

Entre as razões que precipitam uma consulta médica podemos citar:

1. Os sintomas da doença podem aumentar tornando-se insuportáveis
2. A ansiedade em relação a algum sintoma recorrente atinge patamares que levam o indivíduo ao médico
3. O sintoma principal é apenas um motivo para iniciar a consulta e não a causa real que o paciente não revelou por algum motivo.

Algumas vezes o esclarecimento do estímulo iatrotrópico não é fácil, aparecendo tardiamente no curso da entrevista. A forma de evitar é sendo empático e aberto ao paciente.

 3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA)

A HMA é a parte principal da anamnese e a chave-mestra para se chegar a um diagnóstico. É a história cronológica do sintoma principal e sintomas associados desde o momento de seu aparecimento. A melhor estratégia para se obter uma HMA fidedigna é deixar, a principio, o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas (anamnese espontânea). Nesta fase o médico deve interferir o menos possível, limitando-se à utilização de facilitadores do tipo: Sim ? Humm ? O que mais ? É ? Além de sinais não verbais como balançar a cabeça em sinal de aprovação. Nesta fase é fundamental que o paciente tenha tempo para contar a sua história. Nesta primeira parte da HMA o foco da entrevista é dirigido completamente pelo paciente sendo ele quem comanda. Após o paciente ter tido tempo suficiente para relatar sua história a entrevista deve sofrer uma mudança de rumo transferindo o controle do foco para o médico que agora irá perguntar ativamente para esclarecer detalhadamente os sintomas referidos pelo paciente. É boa técnica para esta transição fazer-se um resumo do que o paciente contou e então avisar que a partir de agora você deseja saber alguns detalhes e para tanto irá fazer perguntas específicas ou mais fechadas. Nesta segunda fase da entrevista o médico deve caracterizar o sintoma principal e os sintomas secundários ou associados  em relação à localização, irradiação, freqüência, intensidade, qualidade, fatores que melhoram ou pioram, evolução, sintomas associados e características atuais. Nesta fase o médico deve evitar a utilização de perguntas indutórias ou do tipo “sim”ou “não”.