FICHA DE ANAMNESES SIMPLES

FICHA DE ANAMNESE SIMPLES

1) Identificação

Nome:_________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/____ Idade:_______________

Setor:__________________________________________________  Celular: __________________________

2) Atividade Física

Pratica atividade física? (__) S   (__) N

Tipo de atividade física: ________________________________________________________________________

Frequência: __________________________________________

3) Histórico alimentar e social

Alergias alimentares? (__) S  (__) N  Quais alimentos? _________________________________________________

Quantas refeições faz por dia:__________________Consumo de água (litros):______________________________

Faz uso de suplementos? (__) S  (__) N   Quais?_______________________________________________________

Faz uso de bebida alcoólica? (__) S  (__) N       Frequência: ______________________________________________

Fuma ou já fumou? (__) S  (__) N    Número de cigarros por dia: _________________________________________

Sente ansiedade? (__) S  (__) N    De que forma isso interfere na sua rotina alimentar?____________________________________________________________________________________

Possui alguma patologia? Qual? ___________________________________________________________________

Histórico de patologias na família? Quais? ___________________________________________________________

4) Medicamentos

Faz uso de medicamentos com frequência?  (__) S (__) N   Quais? ________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Usa anticoncepcional? (__) S (__) N

5) Dados antropométricos:

Data

___/___/___        

Data

___/___/___        

Data

___/___/___        

Data

___/___/___        

Data

___/___/___

Peso (Kg)                                        

Altura (cm)                                        

C. Abdominal                                        

IMC