Ficha de anamnese para esteticista

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Data____/____/____

Nome_________________________________________________________________

Endereço______________________________________________________________

Bairro_________________________________________________________________

Cep_______________________Imail___________________Estado civil___________

Profissão______________________________________________________________

Fone Res.__________________Comer._________________Cel.__________________                                      

Data Nasc.____/____/___                                      Sexo (  ) feminino (  ) masculino

Conv. Médico____________________________Etnia__________________________

Em caso de emergência avisar______________________________________________

Queixa Principal e Exame Físico: (indicar localização)
( x) Rugas:..............................................................................................................
( x) Flacidez tissular:.............................................................................................
( )Flacidez muscular:..........................................................................................
( ) Hipercromias:..................................................................................................
( ) Papada:............................................................................................................
( ) Olheiras:...........................................................................................................
(  ) Hidratação facial: Toda a face.
(  ) Limpeza de pele profunda / extração de comedões: Nariz.
(  ) Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) Grau V

Histórico:
Fez tratamento estético anterior? (  ) Sim ( x) Não Qual? Limpeza de pele
Quando foi a última sessão? A mais ou menos 45 dias.
Tem algum tipo de alergia? ( ) Sim (   x) Não Qual?...................................
Funcionamento intestinal regular? (  x ) Sim ( ) Não OBS ..................................
Funcionamento renal? (   x) Sim ( ) Não OBS .................................................
Patologias ginecológicas?
(   ) Ovário policístico ( ) Mioma uterino ( ) Fibrose após cesariana
Obs. Em tratamento com anticoncepcional.
Disfunções hormonais?
( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Menopausa
Realiza atividade física? (   ) Sim (x ) Não Qual? Academia.
É fumante? ( ) Sim (  x ) Não Frequência...................................
Bebida alcoólica? (   ) Sim ( x) Não Frequência: Finais de semana.
Alimentação balanceada? ( ) Sim (x   ) Não
( ) Rica em nutrientes (  ) Rica em gorduras (  ) Rica em carboidratos
Faz algum tratamento médico? ( ) Sim (  x ) Não Qual?............................................
Faz uso de medicação contínua? (   ) Sim ( x) Não Qual? Anticoncepcional
Usa ou já usou ácidos na pele? (   ) Sim (x ) Não Quais? Ácido Mandélico
Quantas horas dorme por noite? 7 horas.
É gestante? (  ) Sim (  x ) Não Quantos?.....................................
É lactante? (   ) Sim (  x ) Não
Presença de prótese metálica? (  ) Sim (  x ) Não Local?......................................
Usa DIU? (  ) Sim (  x) Não
Já realizou alguma cirurgia? (   ) Sim (  x) Não Quais? Cesáriana.
Problemas cardíacos? (  ) Sim (  x) Não Qual?.............................................
Portador de marca-passo? ( ) Sim (  x) Não Qual?.............................................
Portador de epilepsia? ( ) Sim (  x) Não
Antecedentes oncológicos? (  ) Sim ( x ) Não
(  ) Carcinoma Basocelular (  ) Carcinoma Espinocelular
(  ) Melanoma (  ) Outros tipos de câncer (  ) Hanseniase
Presença de cicatriz? (  x) Sim ( ) Não
( ) Queloide ( ) Hipertrófica (x  ) Normal
Tem diabetes?(  ) Sim (x  ) Não
Já teve convulsões (  ) Sim ( x ) Não Frequência.......................................
Usa método anticoncepcional? (  ) Sim (  x) Não Qual? Pílula.
Ciclo menstrual regular? (  x) Sim (  ) Não OBS:........................................................
Quando foi o último ciclo menstrual? Não lembra.
Usa lentes de contato?(  ) Sim (  x) Não
Bebe água diariamente: (  ) Sim (x ) Não Quanto? 01 litros aproximadamente.
Tem alguma alteração vascular?
( ) Telangiectasias (  ) Varizes (  ) Equimoses
Outras patologias?
(  ) Lupus (  ) Osteoporose (  ) Artrite
(  ) Artrose (  ) Infecção de garganta (  x) Infecção urinária
(  ) Infecção de ouvido (  ) Conjutivite (  ) Gripe
Costuma tomar sol? Em que horário? (  ) Sim (  x) Não
(  ) Antes das 10:00 h e após as 16 h (  ) Das 10:00 h as 16 h
Usa maquiagem com frequência? (  ) Sim ( x ) Não Qual:..................................
Cuidados diários/produtos em uso? (x  ) Sim (  ) Não Quais?..renew e mary cay............................
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Qual o ritual diário de higienização da pele?
Lava o rosto com sabonete liquido (  )sim     (   x)não

Alterações vasculares:
( ) Telangiectasia ( ) Rosácea ( ) Cianose ( ) Verrugas ( ) Petéquia ( ) Equimose
( ) Nevos
Alterações pigmentares:
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia
( ) Epidérmica ( ) Dérmica ( ) Pós-inflamatória
( ) Melasma ( ) Cloasma ( ) Efélides ( ) Vitiligo
Alterações sólidas:
( ) Milium ( ) Ceratoses ( ) Cisto sebáceo ( ) Verrugas ( ) Xantelasma ( ) CrostaAlterações de conteúdo líquido:
( ) Bolhas ( ) Vesículas
Alterações de queratinização:
( ) Eczema ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase
Tipo de pele:
(  ) Normal (  ) Seca / alípica (  ) Seca com descamação
( ) Oleosa / seborreica ( ) Oleosa desidratada ( ) Mista
( ) Sensível
Etnia: Morena
Fototipo:
( ) I ( ) II ( ) III (X) IV ( ) V ( ) VI

As declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos falsos ou omitidos.

Eu...........................................................................................................................
RG:.........................................CPF:..................................................................

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas, e concordo em ser atendida pelas alunas do Curso de Estética

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Local e data Assinatura do cliente

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