Ficha de anamnese
Por: Brunaclayton • 5/11/2015 • Resenha • 1.059 Palavras (5 Páginas) • 1.596 Visualizações
Ficha de Anamnese Data:___/_____/____. |
Nome: | Idade: |
Endereço: | Sexo: |
Bairro: | Data de Nascimento:____/___/___ |
Cidade: CEP: | Profissão: |
Estado Civil: Telefone: |
Perguntas: |
Possui antecedentes cirúrgico? ( ) Sim ( ) Não Obs:_______________________ Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________ Pratica atividade Física? ( ) Sim ( ) Não Quais?_____________________ É fumante? ( ) Sim ( ) Não Consome bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não Obs:______________________ Possui alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Tipo?______________________ É gestante? ( ) Sim ( ) Não Faz algum tipo de tratamento Médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?_____________________ Ciclo menstrual regular: ( ) Sim ( ) Não Obs:______________________ Faz o uso de produtos de cosméticos diariamente? ( ) Sim ( ) Não Quais?____________________ Costuma dormir quantas horas por noite? Obs:______________________ Tem estresse ou depressão? ( ) Sim ( ) Não Obs:_____________________ Tem Nervosismo ou Ansiedade? ( ) Sim ( ) Não Obs:_____________________ Tem casos de obesidade na família? ( ) Sim ( ) Não Faz tratamentos estéticos? ( ) Sim ( ) Não Quais:____________________ |
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