Ficha De Anamnese

FICHA DE ANAMNESE

Nome:__________________________________

Endereço:_______________________________ N°:_____ Bairro:______________

Telefone residencial:______________ Celular:______________ Recado:______________

Data de nascimento: ___/___/___ RG:________________ CPF:________________

Características do cabelo:

Tipo de cabelo: ( ) liso ( ) ondulado ( ) cacheado ( ) crespo

Textura do fio: ( ) fino ( ) médio ( ) grosso

Comprimento: ( ) curto ( ) médio ( ) longo

Elasticidade: ( ) alta (boa) ( ) média ( ) ausente

Porosidade: ( ) alta (ruim) ( ) normal ( ) baixa

Densidade: ( ) denso ( ) normal ( ) esparso (pouco)

Estado do cabelo:

Fraco com quebra: ( ) sim ( ) não Pediculose (piolhos): ( ) sim ( ) não

Fraco com queda: ( ) sim ( ) não Feridas no couro: ( ) sim ( ) não

Caspa: ( ) sim ( ) não Pontas duplas: ( ) sim ( ) não

Colorações:

Cor natural:______________ Cor cosmética:______________ Data da última coloração: ___/___/___

Tipo de coloração utilizada: ( ) permanente ( ) tonalizante ( ) hena

Marca e o número da coloração:_______________________

Percentual de brancos:_____%

Luzes, mechas, descolorantes, californiana, etc.? ( ) sim ( ) não Data da última aplicação:___/___/___

Tratamentos químicos:

( ) Permanente. Produto:____________________ Data: ___/___/___

( ) Alisamento ou relaxamento. Produto:____________________ Data: ___/___/___

( ) Descoloração ( ) Luzes, mechas ou reflexo. Produto:____________________ Data: ___/___/___

( ) Henê. Marca:______________________ Data: ___/___/___

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