SOAP nutrição clínica

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA – UCB

PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO – PRG

CURSO: NUTRIÇÃO

ALUNA: GERCIENE DE HOLANDA CAVALCANTI

 

SOAP

                DATA: 05/05/2015

1. IDENTIFICAÇÃO:

ID: M.A.J.M                                                        Data de Nascimento: 15/01/1963

Idade: 52 anos             Sexo: Feminino                Nacionalidade: Brasileira

Naturalidade: Carinhanha- BA                             Procedência: Lago Sul/DF

Estado Civil: Casada                                           Profissão: Técnica em Orçamentos

Escolaridade: Ensino médio completo              

Ocupação: Técnica em Orçamentos/Funcionária Pública                                    

   

     QUEIXA PRINCIPAL: “cálcio descontrolado”.

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Há três anos atrás paciente procurou um cirurgião dentista para fazer tratamento dentário, no meio do tratamento o dentista a informou que o canal dentário havia calcificado. O dentista solicitou que a paciente procurasse um endocrinologista, o qual lhe solicitou exames bioquímicos. Através dos exames bioquímicos a paciente descobriu uma alteração nas glândulas paratireoides e foi diagnosticada com hiperparatireoidismo primário e osteopenia. Paciente relata que nunca apresentou sintomas, apenas sinais que a levaram a procurar acompanhamento médico, como: unhas fracas, pés com “rachaduras” cutâneas profundas e os canais dentários calcificados. No mês de novembro de 2014 paciente marcou o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário, porém não compareceu.  No dia 04 de maio a paciente retornou ao hospital para a realização da cirurgia, internada na suíte 201, na unidade B 2º andar do hospital HOME. Paciente não apresentou mudança de peso nos últimos 6 meses, não havendo também mudança na sua ingestão dietética. Não apresenta sinais sugestivos de redução de massa magra em MMSS, sua capacidade funcional está preservada, há ausência de edema e ascite. Não apresenta nenhum sintoma gastrointestinal. Eliminações fisiológicas com urina e fezes com coloração normal. Apresenta aceitação de 80% da dieta por via oral, de consistência líquida pastosa.

1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

E21.0 - Hiperparatireoidismo primário.

1. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA:

Paciente nega doenças da infância e outras DCNT. Relata cirurgias anteriores de histerectomia total e colecistectomia no ano de 2002.

1. HISTÓRIA FAMILIAR:

Pai falecido, devido a um câncer, não sabendo precisar a idade. Mãe falecida aos 23 anos de parto. Tem 6 irmãos e 3 filhos hígidos. Desconhece estória de avós, tios e primos.

        

1. HISTÓRIA SOCIAL E AMBIENTAL:

Paciente reside em casa própria. Dispõe de energia elétrica e saneamento básico. Possui os eletrodomésticos básicos para o preparo e conservação dos alimentos (liquidificador, geladeira e fogão). Bebe água filtrada. Mora com cinco pessoas, e é responsável pelo preparo dos alimentos. Nega tabagismo, etilismo e outras drogas. Não pratica atividade física. Não soube relatar a renda per capita. Faz uso de Eutirox 88 mcg, 1x ao dia há 3 anos e vitamina D 10mg, 1x por semana há 3 anos.

1. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

Paciente em uso de Eutirox e Vitamina D. Até o momento paciente não apresenta efeito colateral e interação medicamentosa.

1. HISTÓRIA ALIMENTAR:

	Desjejum	Colação	Almoço	Lanche	Jantar	Ceia
Massas, cereais, pães, tubérculos	1		1		1
Vegetais			3		3
Frutas		1
Carnes, ovos			1		1
Feijões			1		1
Leite e derivados
Gorduras, frituras	1		1/2		1/2
Açúcares, doces	1			2

Consumo óleo (latas)/mês: ¾ de lata de óleo (675ml)      Per capita/dia: 3,75ml

Paciente intolerante a lactose, nega alergias, tabus e aversões alimentares. Paciente refere não ingerir fast-foods, refrigerantes, doces diariamente e não colocar sal de adição à refeição já preparada. Relata ingestão de cafeína 7x ao dia (café). Apresenta consumo adequado de 3,75 ml de óleo/dia per capita, portanto, abaixo do recomendado de 16 ml per capita/dia, de acordo com a OMS (2005).