Relatório de Caso Clinico

Relatório de caso clinico

Componentes: Laisa Fernandes, Kemily Leite, Vanderleia Farias e Veronica Silva .

Turma: 02

Turno: Noite

21/03/2023 realizamos visita na unidade básica de saúde,  Padre Teodoro do município de Rodrigues Alves onde acompanhamos um caso clínico onde a paciente apresentava diarreia. N.F.R 23 anos, natural e procedente da comunidade continuação estudante solteira, sem filhos.

Queixa principal: Diarreia e cólica intestinal há 3meses.

A mesma nega queixas anteriores, quando há 3 meses passou a sentir  dores abdominais, localizada em região periumbilical, com irradiação posterior para todo o abdome, acompanhada por discreta alteração do ritmo intestinal, com surgimento de fezes amolecidas, 3 a 4 vezes ao dia, com muco, sem sangue ou parasitos.

Procurou serviço médico em UBS tendo feito uso de medicamentos para parasitoses intestinais (não sabe quais), sem obter melhoras dos sintomas. Nesse período houve piora da diarreia, que aumentou em volume e em número de evacuações, passando a apresentar cerca de 6 a 7 dejeções ao dia, acompanhadas por rajas de sangue e restos alimentares.

Passou a se sentir “fraca” e refere perda ponderal de aproximadamente 5 quilos neste período. Nega febre ou vômitos, sem queixas em relação aos demais sistemas. Nega alergias medicamentosas, refere ter feito uso de todas vacinas de uso corrente pelo calendário vacinal. Segundo relato da mãe, nasceu de parto normal a termo, tendo apresentado crescimento e desenvolvimento normais.

Possui 5 irmãos saudáveis, mãe portadora de HAS, pai portador de DM, nega quadros semelhantes ao seu em qualquer familiar.

Nega etilismo ou tabagismo. Reside em zona zural do município de Rodrigues Alves situada no Paraná dos mouras, com os pais e irmãos, em casa própria, a mesma relata péssimas condições de vida, sem acesso a rede de esgotos, tendo que fazer suas necessidades fisiológicas em ar ambiente, cria cachorros galinhas e porcos, em casa se alimenta de  arroz, peixe, bichos da mata e toma água do rio. Não consome frutas. A mãe relata que a paciente não pratica atividades físicas e não tem hábito de lavar as mãos antes de cada refeição e até mesmo após suas necessidades fisiológicas. Paciente apresenta os sintomas vitais normais. Após a coleta de dados foi realizado orientações gerais quanto ao estilo de vida e hábitos de higiene, sendo solicitado exames: Hemograma, EPF e orientado retorno. Foi solicitado ao ACS da comunidade uma visita domiciliar com equipe multiprofissional.