Desafio profissional

 UNIVERSIDADE ANHANGUERA – UNIDERP

CENTRO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA

ESTÁGIO OBRIGATÓRIO 2012

FICHA DE CADASTRO PARA ELABORAÇÃO E/OU RENOVAÇÃO DE CONVÊNIO

Curso:                                                                         Polo:

Orientações: Quando se tratar de órgãos públicos encaminhar os dados de quem é autorizado a assinar o Convênio (Quadro 1) e de quem é autorizado a assinar o Termos de Compromisso (Quadro 2).

No caso de empresas privadas preencher somente o Quadro 2.

quadro 1 - DADOS DO ÓRGÃO PÚBLICO
Nome do órgão público: (PREFEITURAS E/OU SECRETARIAS DE ESTADO OU MUNICÍPIOS)
CNPJ (MF) nº:
Endereço (Rua, nº, Bairro, Cidade, CEP):
Telefone:	Fax:
Endereço eletrônico:	Contato no órgão:
Nome do responsável pela assinatura do CONVÊNIO:
Cargo:	Nacionalidade:
Profissão:	Estado civil:
RG nº:                            SSP------	CPF (MF) nº:

quadro 2- DADOS DO LOCAL DO ESTÁGIO E/OU EMPRESA PRIVADA
Razão social:
Nome fantasia:
CNPJ:
Endereço (Rua, nº, Bairro, Cidade, CEP):
Telefone:	Fax:
Endereço eletrônico:	Contato no órgão:
Nome do responsável pela assinatura do TERMO DE COMPROMISSO:
Cargo:	Formação:
Nacionalidade:	Estado civil:
RG nº:                            SSP ------	CPF (MF) nº:
Nome do(a) Supervisor(a) do Estágio(Graduada):
Número de registro no CRESS (quando for Assistente Social):
Telefone:	Endereço eletrônico:

Início do estágio:____/____/_____    Término do Estágio:____/___/_____ Qtde de horas por semana:___

Qtde de dias por semana: _____ Horário do estágio __:__ ate __:___. Intervalo para almoço: ___:___ até ___:___