Desafio profissional

                                      TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, __________________________________________________ inscrito no CPF sob o nº____________________ e no RG ___________________, residente  á  ___________________________________________________________________, mediante á este instrumento, declaro  responsabilizar-me pela conservação de um aparelho de Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial – 24 Horas (MAPA) de propriedade do Médico Cardiologista Drº Anderson D. C. Rodrigues, CRM 136205, o qual atende consultas com hora marcada na Nossa Clinica em São Jose dos Campos. Já que o mesmo está sendo instalado em mim, por um prazo de 24 horas. A contar desta data, comprometendo-me a devolvê-lo em perfeito estado ao fim deste prazo.

Em caso de extravio e danos que acarretam a perda total ou parcial do aparelho. Fico obrigado a ressarcir o proprietário dos prejuízos experimentados.

São Jose dos Campos,____ de ______________de 2013.

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                                Nome do paciente

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                                      Assinatura

Atestamos que o bem foi devolvido no dia _____ de ___________ ___ de 2013, nas seguintes condições:

(   ) Em perfeito estado

(   ) Apresentando defeito

(   ) Faltando peças ou acessórios

                                      Responsável pelo Recebimento do aparelho

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