O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

O aumento da incidência de infecções causadas por patógenos resistentes em adultos e crianças tem sido motivo de grande preocupação para autoridades sanitárias em todo o mundo. As ações responsáveis por esse cenário são o uso abusivo de agentes antimicrobianos, a seleção inapropriada desses agentes para patógenos específicos e a administração prolongada de forma desnecessária, trazendo assim uma pressão seletiva importante para a microbiota do paciente. Os princípios para o uso apropriado de agentes antimicrobianos, combinados com os programas de controle de infecção, têm tido foco central em medidas para combater o desenvolvimento e a disseminação de germes multirresistentes. Por tanto, buscando preservar o paciente e as Instituições, é necessário racionalizar o uso dos antimicrobianos e nos questionarmos sobre a real necessidade de indicação.

RECOMENDAÇÕES PARA O USO PRUDENTE DE GLICOPEPTÍDEOS, LINEZOLIDA E DAPTOMICINA

O uso do glicopeptídeo Teicoplanina e outros antimicrobianos de amplo espectro para o controle de micro-organismos gram-positivos é responsável pelo desenvolvimento de organismo gram-positivos resistente, mais comumente da espécie Enterococcus, o que provoca inicialmente a colonização por esses germes e posterior infecção.

De acordo com o CDC, podemos procurar as seguintes características:

1. Suscetível a pelo menos dois agentes: TMP/SMX, ciprofloxacin, gentamicim, rifampin e tetracycline.
2. O isolado é resistente a não mais que um agente.

Com o isolamento do CA-MRSA, o que deve ser observado é a concentração inibitória mínima (CIM) da cepa especificamente para a Vancomicina. Nos últimos anos, tem-se observado uma tendência no aumento dessa CIM(MIC creep). Caso seja > ou = a 1, a dose de Vancomicina deverá ser obrigatoriamente de 60mg/kg/dia para não haver falha terapêutica.

Outras opções para o tratamento de infecções por MRSA são a linezolida e a daptomicina. Salientamos que a daptomicina ainda não tem dose oficial para tratamento na faixa etária pediátrica.

A linezolida não está indicada para o tratamento de infecções de corrente sanguínea e não deve ser utilizada continuamente por mais de duas semanas pelo risco de supressão da M.O. Hoje, a maior indicação é para o tratamento de pneumonia por MRSA.

A daptomicina não atua em infecções pulmonares e deve ser usada para o tratamento de infecções de corrente sanguínea por MRSA com CIM>1,5.

• Idade de 2 a 6 anos: 12mg/kg 1 x ao dia, infusão por 60 min.
• Idade de 7 a 11 anos:9 mg/kg 1 x ao dia, infusão por 30 min.
• Idade de 12 a 17 anos:7 mg/kg 1 x ao dia, infusão por 30min.

Recentemente, foi aprovado para uso pediátrico o carbapenêmico Ertapenem, que pode ser utilizado para tratamento de cepas ESBL. Salientamos, porém, que essa droga tem pouca ou nenhuma atividade contra Pseudomonas e Acinetobacter. A dose recomendada é de 30 mg/kg/dia dividido de 12/12, IM ou IV.

Apresentaremos a seguir as situações em que o uso principalmente dos gilcopeptídeos, da vancomicina e da teicoplanina é aceito e situações em que seu uso é desestimulado:

Uso Aceitável ou Apropriado da Vancomicina

• Tratamento de infecções sérias causadas por bactérias gram-positivas resistentes aos beta-lactâmicos, tais como o Staphylococcus aureus resistente a OxacilinaMRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).
• Alternativa para tratamento de infecções causadas por bactérias gram-positivas em pacientes com hipersensibilidade grave aos beta-lactâmicos.
• Tratamento de colite associado ao uso de antimicrobianos, em caso de falha terapêutica ao metronidazol.
• Profilaxia em situações bem definidas; em procedimentos de alto risco para prevenção de endocardite.
• Profilaxia cirúrgica em procedimentos maiores, envolvendo implante de próteses ou dispositivos; em situações com elevada ocorrência de estafilococos resistentes á oxacilina e/ou em pacientes previamente portadores de MSRA. Neste caso, o tempo de profilaxia não deve ser superior a 24 horas.

Situações em que o Uso da Vancomicina deve ser Desestimulado

• Profilaxia cirúrgica de rotina, em situações não previstas nas condições anteriormente discutidas.
• Terapêutica inicial em neutropênico febril, a não ser que existam evidências sugestivas de infecção estafilocócica em instituiçãocom incidência elevada de MRSA.
• Tratamento de isolado único de S.epdermides em hemocultura (provável contaminação) a não ser que haja evidências de infecções causadas poresse micro-organismo.
• Uso empírico continuado em pacientes em que não se confirmam as evidências de estafilococos resistentes.
• Profilaxia sistêmica ou local para colonização ou infecção relacionada a cateteres.
• Descontaminação seletiva de trato gastrointestinal.
• Tratamento primário da colite associada a antimicrobianos.
• Profilaxia rotineira de recém-nascido de baixo peso (<1,5 kg).
• Profilaxia rotineira em diálise peritoneal.
• Uso tópico, em solução ou irrigação.

Caso a vancomicina seja iniciada de forma empírica, o seu uso deverá ser descontinuado quando culturas confiáveis revelarem que outro agente antimicrobiano poderá ser utilizado (ex: oxacilina para tratar S. aureus sensível a oxacilina). Pra essas situações, vale ressaltar, evidências científicas demonstraram maior mortalidade quando o uso de vancomicina é mantido para tratar bacteriemia causada por S. aureus sensível a oxacilina. Para esses casos não se deve abrir mão do uso da oxixilina.

Enterobactérias resistentes a carbapenêmicos

A resistência a carbapenêmicos em enterobactérias é uma grave problema da atualidade em âmbito de saúde pública mundial, particularmente pela elevada mortalidade e pelo reduzido número de opções terapêuticas. Desde a descrição inicial de KPC no Brasil, várias publicações têm demonstrado a sua disseminação em todo o país e sua presença em diversos gêneros e espécies bacterianas.

Medidas de controle

• Higienização das mãos.
• Precauções de contato.
• Dedicação ao cuidado do paciente por profissional exclusivo.
• Equipamentos de uso exclusivo do paciente.
• Enfatizar as medidas gerais de higiene do ambiente.
• Aplica, durante o transporte desse paciente, as medidas de precaução de contato.

Tratamento

A terapêutica para infecções por enterobactérias multirresistentes  se baseia na utilização de Polimixima B em associação com um ou mais dos antimicrobianos listado abaixo: